《多发伤护理的查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多发伤护理的查房（25页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、多发伤护理的查房,ICU,简要病情,17床 患者，男性 方连根，11-23 21：00由普外科转入我科，因“车祸后6天，突发腹胀、腹痛半天入院。患者车祸后6天，突发腹胀、腹痛半天，伴呕吐数次，呕吐物为胃内物，呕吐后腹胀无明显缓解，腹胀、腹痛随时间推移渐进加重。胃，脐上（后腹膜、大肠、小肠）CI平扫，胸部（两肺+纵膈）CT平扫，检测结论：脾脏破裂考虑，右肾缺如，左侧约第9-10肋骨骨折，左下创伤性湿肺伴节段性肺不张考虑，两侧胸腔积液（左侧明显）腹水超声检查及定位，泌尿系（双肾、输尿管、膀胱，前列腺、肾上腺），腹部（肝、胆、脾、胰）报告：脾破裂，腹腔大量积液、脂肪肝。普外科会诊，收入院行“破腹探查
2、、脾切除+胰尾部缝合修补术”治疗，术中见“腹腔大量积血及血凝块，共约3500ML，清除积血后发现，脾脏隔面破裂出血，长约6CM，深约3CM，伴胰尾部挫裂伤，腹腔内肠管广泛粘连，呈蚕茧状，右肾位于右下腹，肝脏、胃肠等腹腔其他脏器损伤未见明显损伤”术后因患者多发性、出血量大，故转ICU治疗。,查体：神志清楚，轻度贫血貌，两侧瞳孔0.3cm,对光反应灵敏，T；36.3、脉搏101次/分、呼吸23次/分，血压155/111mmhg.。左侧胸壁压痛，胸廓挤压症阳性，左下肺呼吸音减低，右肺呼吸音清，心律齐，腹膨隆，腹部敷料包扎，少量渗血渗液，脾窝引流管通畅，引出血性液体，腹壁稍硬，上腹部稍有压痛无反跳痛，
3、未叩及腹部包块，移动性浊音阴性,双下肢未浮肿，四肢肌力4+，入科后予止血、护胃、补液等对症支持治疗,11-23 22：30患者神志清，示意腹部手术刀口疼痛不适，无头痛、头晕、无胸闷、气闭，无腹胀腹痛及呕吐等症状，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:95%，创办监护示：生命体征平稳 11-24患者神志清,鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，无明显胸闷腹痛等。肛门无排气。脾窝引流管通畅，引出血性液体200ml,腹壁稍硬，上腹部稍有压痛无反跳痛，移动性浊音阴性，密切观察瞳孔神志，呼吸及胸腹部情况，及时复查CI，必要时外科再次手术干预。,11-25 患者神志清,鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100
4、%，无明显胸闷腹痛等。肛门排气明显，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清，腹膨隆，腹部敷料包扎，脾窝引流管通畅，引出血性液体200ml,腹壁稍硬，上腹部稍有压痛无反跳痛，移动性浊音阴性。患者脾脏切除术后第2天，胃肠功能恢复，停胃管及胃肠减压，与少量流质饮食,11-26 10：00 神志清，体温38度，昨进食后未见恶心呕吐等胃肠道不适。肛门排气较少，偶有咳嗽咳痰，痰量较少，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:95%，脾窝引流管通畅，引出血性液体20ml，床边X：左全肺实变，于哌拉西林他唑巴坦针，祛痰（痰热清+氨溴索），补液等对症治疗,11-26 17：00 胸外科会诊:胸部CT示，两侧胸腔积液明显增多，左侧
5、明显，建议左侧胸腔闭式引流。向家属详告，同意上述治疗，于左侧胸腔闭式引流，引出大量血性液体，患者诉胸壁疼痛不适，但无胸闷气闭等情况,11-27： 患者神志清,精神可，胃纳可，进食后无腹胀腹痛等不适，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%， 体温波动36.8度-38.2度。左侧胸腔闭式引流引出黄色带血性液体约1100ml, 脾窝引流管通畅，引出血性液体20ml,11-28 患者神志清,精神可，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，昨日解大便300g,无明显胸闷腹痛等。腹软，腹部敷料包扎，无渗血渗液，脾窝引流管通畅，引出血性液体20cm,左侧胸腔闭式引流出黄色液体300cm，伴有絮状物 11
6、-29 患者神志清,精神可，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，胃纳可，大便畅，无明显胸闷腹痛等，腹软，腹部敷料包扎，无渗血渗液，脾窝引流管无血性液体引出，左侧胸腔闭式无明显水柱波动，引流出黄色液体200cm，患者目前生命体征相对稳定，今转普外科专科治疗。,多发伤的定义 多发伤是指在同一机械致伤因素作用下， 有两个或两个以上解剖部位的组织或器官同时或相继发生创伤，且至少有一处损伤是致命的。,区别： 多发伤：同一伤因下，同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤； 多处伤：同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤; 复合伤：两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤； 联
7、合伤：创伤造成膈肌破裂既有胸部伤又有腹部伤，又称 胸腹联合伤,讨论内容提出:,1) 主要护理诊断？2)护理措施有哪些？3)如何预防并发症的发生？,主要护理诊断,1组织灌注量的改变：于失血引起血容量不足有关 2低效性呼吸形态：与呼吸肌无力，呼吸道分泌物增加有关 3有引流不畅的危险，与管道脱出、堵塞或移位有关 4疼痛：与全身多处损伤 5有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 6体温过高:与创后应激或感染有关 7有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关 8营养失调 低于机体需要量：与肝破裂后肝代谢功能减退有关 9睡眠形态絮乱：与环境、恐惧、腹胀、疼痛有关,组织灌注量的改变 措施；1 建立2-3条有效的
8、静脉通路，根据医嘱快速输血和输入平衡盐溶液2 准确记录24小时出入量3定时检测CVP，并结合血压变化，调整输液的量和速度4观察并记录病人的神志，皮肤黏膜颜色和弹性，尿量，尿比重和颜色5头和躯体抬高20-30度,低效性呼吸形态 措施： 1 抬高床头，有利于呼吸2 保持机械通气3 鼓励病人深呼吸、咳嗽，必要时吸痰4观察病人呼吸频率，节律和深度5配合医生及时查血气分析，观察缺氧情况是否得到改善,有引流不畅的危险 1取低半卧位，以利于引流，改善呼吸2妥善固定引流管，防止滑脱3胸腔闭式引流管接水封瓶，水封瓶长管应没人水下面2-3cm4为防止引流管扭曲或脱出，引流管总长度一般不超过100cm ，引流瓶液面
9、低于胸腔60cm5注意观察引流量、颜色、性质、并及时详细准确的记录，常挤压引流管使其保持通畅6 每日定时更换引流瓶液体一次，严格无菌操作，详细记录引流量。7注意保持切口、引流口敷料干燥8帮助病人翻身及转运病人时，要防止引流管移位、脱出、逆流等,疼痛：与全身多处损伤 措施：做好心理护理 并在病情允许下予止痛处理尽量减少搬动，缓解疼痛,有皮肤完整性受损的危险1 避免皮肤长时间的受压，每2小时翻身一次2 加强营养3 保持皮肤的清洁干燥4 使用约束带患者，约束带松紧适宜，使用衬垫，观察约束效果及肢端血运情况5 对使用冰帽患者注意头部、耳廓皮肤的保护，使用冰毯机患者，定时翻身，避免长时间受压。,体温过高
10、1 维持舒适的室温和环境2每天三次口腔护理，保持口腔卫生，并常用水湿润患者嘴唇3保持皮肤、衣物清洁干燥4 给予局部冷敷(前额、腋下）5 遵医嘱给予消炎痛栓塞肛及电子冰毯机降温治疗,有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关 措施：评估记录病人皮肤弹性及黏膜情况记录生命体征的变化及时观察尿量，准确记录出入量评估记录引流液的色、量、性状,营养失调 低于机体需要量：1 遵医嘱及时输液补充水、电解质、营养素，必要时输血及各种血质品2 严密观察病人的生命体征,潜在并发症及预防,有感染的危险：与机体抵抗力下降及多种侵袭性操作有关 用废用综合征的危险：与活动受限，缺乏功能锻炼长期卧床有关,有感染的危险：与放置多
11、处倾入性导管及机体抵抗力下降有关1做各项诊疗护理时，严格无菌操作，防止交叉感染。2 取低半卧位，利于引流3详细观察引流液的性状、量、颜色并记录，4 及时更换敷料，保持敷料干燥5 加强翻身拍背，鼓励自行咳痰，防止坠积性肺炎发生6做好生活护理，每日行口腔护理及尿道口护理，防止泌尿系的感染7遵医嘱通过静脉输液方式给药,废用综合征的危险： 1 评估病人引起骨骼，肌肉、运动系统功能退化的危险因素与程度 2 预防长期卧床病人易生的几种畸形：1)用支被架，预防垂足板，砂带等防止足部受压易保持踝关节功能位，以预防足下垂畸形。2）腘窝下垫枕，进行膝关节伸屈活动，以防止膝关节屈曲，挛缩畸形3）睡硬床板，以预防屈髋畸形。4）病人仰卧位时，两臂离开躯干位置，以防肩关节内收，全臂用枕垫起，以防肩关节后伸,The end,thank you!,
