糖尿病合并症的早期评估及治疗

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1、糖尿病合并症的早期评估及治疗,糖尿病合并症,糖尿病微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变 糖尿病大血管病变 糖尿病合并脑血管病变 糖尿病合并心血管病变 糖尿病合并下肢血管病变 糖尿病足,糖尿病慢性并发症危害,高血压 2倍血脂异常 3倍冠心病 4 倍肾功能衰竭 17倍,失明 25倍白内障 26 倍 截肢 15倍,糖尿病眼部病变,前 房,角 膜,瞳 孔,玻 璃 体,内 直 肌,中心静脉,视网膜,脉络膜 巩膜,视 神 经,视网膜中央静脉 及动脉,视网膜动脉及静脉,虹膜,晶体,齿状孔,糖尿病导致的眼部受累情况（1）,糖尿病导致的眼部受累情况（2）,糖尿病眼部病变的临床表现（1）,糖尿

2、病眼部病变的临床表现（2）,糖尿病病程，年,任何类型视网膜病变 增殖性视网膜病变,视网膜病变发生率,%,与糖尿病类型与病程的关系：,1型糖尿病：病程10年，DR患病率约 50%病程30年，DR患病率约 90%2型糖尿病： 资料1 病程1015年，DR患病率 15%20%病程2025年，DR患病率 80%90% 资料2 病程5年， DR患病率 30%39%病程5年， DR患病率 50%56%病程10年，DR患病率 65%90%,与年龄的关系,50岁的糖尿病患者，DR患病率约 10 %,与血糖控制的关系,Scott 观察：严格控制血糖可减轻DR病变； Coston 认为：糖尿病早期诊断，及时治疗，

3、可减少 DR发病率； Reet 随诊131例糖尿病患者1019年： 血糖控制好者， DR 患病率18%； 血糖控制不良者，DR 患病率90%； DCCT结果： 强化降糖治疗组较常规治疗组DR发生危险减少54%；UKPDS结果：强化降糖治疗使需光凝治疗的DR减少28%；,与血压 控制的关系 糖尿病合并高血压增加DR患病率 ； UKPUS结果：强化降压治疗，DR进展减少17.3% 与遗传的关系 型糖尿病确诊时，DR检出率为 0.5 % DR发生与血糖、血压控制水平不平衡,糖尿病视网膜病变分期标准(一）,糖尿病视网膜病变分期标准（二）,糖尿病视网膜病变是美国成人（20-74岁）的主要致盲原因，比非糖

4、尿病人群高25倍。糖尿病导致失明的人数每年约为2.4万人。有人估计90%的失明可预防。,糖尿病视网膜病变的危害,引起及加重糖尿病视力丧失的病变,增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）- 视网膜有新生血管生长 黄斑水肿- 视网膜血管通透性增加 加重视网膜病变的因素妊娠青春期、 白内障手术,对视力丧失影响最危险的糖尿病视网膜病变类型有二种,高危PDR CSME（Clinically Significant Macular Edema）在美国，估计总病例数PDR：70万高危PDR：13万黄斑水肿：50万CSME：32.5万,糖尿病视网膜病变每年发生分布,PDR：6.3万人 高危PDR：2.9万人 黄斑水肿

5、：8万人 CSME：5万人,引起视力障碍的机制,黄斑水肿或毛细血管无灌注可损害中心视力； PDR的新生血管和纤维组织收缩使视网膜扭曲，导致部分视网膜脱离，产生严重的，常常是不可逆性的视力下降。 新生血管可发生出血，进一步加重视网膜前或玻璃体出血的合并症。,糖尿病视网膜病变的检出,糖尿病视网膜病变常常是无症状的 光凝治疗是降低失明有效的方法定期作散瞳后眼底检查是检出和治疗糖尿病视网膜病变的主要措施,糖尿病患者眼科检查指南,ADA指南2008,成年及青少年T1DM-发病5年后； T2DM- 确诊 T1DM &T2DM - 无病变，每年复查1次；- 发生病变， 根据具体情况； 糖尿病患者妊娠- 计划

6、怀孕前或确定妊娠；- 妊娠前3月，密切随诊；- 产后1年；,糖尿病眼病的治疗,综合治疗 严格控制血糖 控制血压 控制血脂 抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血） 专科药物治疗（导升明等，尚在研究中）,需要眼科医师立即处理的情况,各种黄斑水肿 严重的非PDR 各种PDR,接受激光治疗与血压血糖变化的关系,病情控制 需激光治疗的视网膜病变1% HbA1c 37% 10/5 mm Hg 35%,UKPDS,视网膜病变-总结：,发生率较高，是成人致盲的首要因素血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共6期 治疗首选强调良好的血糖血压的控制 治疗主要通过：1.“

7、氩激光”光致凝固术2.玻璃体切除术,治疗： 控制代谢指标(血糖、血脂)UKPDS研究结果提示：强化降糖治疗可使晶体摘除减少24%人工晶体置换术：提倡在DR病变不严重前早做；术前了解视网膜和视神经情况，掌握手术适应症,糖尿病性白内障：多见于30岁、重症型糖尿病白内障发展快， 平时血糖控制差,老年性白内障：型糖尿病多为此类受糖尿病影响，发病年龄较非糖尿病提前10岁,糖尿病与白内障,原发慢性开角性青光眼：糖尿病患者中发病率 914%；糖尿病患者对局部注射糖皮质激素产生的高眼压反应高于正常人糖尿病患者代谢异常对视神经的损害增加其对眼压升高的敏感性,继发闭角性青光眼：糖尿病患者中发病率 1.8%，非糖尿

8、病人群中发病率 0.36 %，糖尿病视网膜病变产生的新生血管阻塞房角，引起新生血管性青光眼急性晶体膨胀、瞳孔强直，引起瞳孔阻滞,治疗： 控制各项代谢指标，治疗高血压 应用缩小瞳孔药物，注意合并用药禁忌症 已丧失视力者，解除疼痛，必要时行眼球摘除或眼内容物剜出术,糖尿病与青光眼,糖尿病颅神经病变对眼的影响,第对颅神经：动眼神经支配上直肌、内直肌、下斜肌及虹膜睫状肌的收缩运动；主管眼球向内、向上、向下运动，缩小瞳孔第对颅神经：滑车神经支配上斜肌主管眼球向下、向外运动第对颅神经：外展神经支配外直肌主管眼球向外运动,颅神经受损时的眼球运动障碍,抗免疫反应： 糖皮质激素：0.5%氢化可松 眼液，点眼 抗

9、炎治疗： 局部、必要时全身应用抗菌素 防止虹膜后粘连： 扩瞳 - 阿托品眼液点眼,糖尿病与色素膜炎,感染、免疫反应,缺血、营养不良,易发,糖尿病肾病 (Diabetic Nephropathy),糖尿病肾病的流行病学,T2DM中DN发生率约20%，严重性仅次于心脑血管病; 美国1996年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)患者中 DN占首位，为36.39% * 1997年中国DN约占ESRF的5%*，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上升至16 1型DM约有40%死于DN尿毒症,* USRD (美国肾脏数据统计源), 1996 * EDTA ( 欧洲肾透析移植学会)， 1997,DN：糖尿病

10、肾病 ESRF：终末期肾功能衰竭,1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的累积死亡率,*平均生存时间(年),糖尿病肾病患病时间(年),引发糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良高血压糖尿病病程高蛋白摄入高血压的家族史血脂异常心血管疾病的家族史吸烟,1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。,高血压是糖尿病肾病进展 非常危险的因素,血压和HbA1c 对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响,糖尿病肾病

11、发病机制,确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过 蛋白质非酶糖化 多元醇旁路激活 细胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、 PDGF、IGF、TGF- 血脂代谢异常 遗传因素,糖尿病肾病的病理学改变,肾脏肥大(早期肾脏体积增加20%40%) 肾小球硬化症(基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积) 肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化 肾小管- 间质损害 肾脏血管损害,糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可 以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾 病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病

12、肾病的临床特征,糖尿病肾病的临床分期（1）,I期：GFR增加2540%；肾脏体积增加25%，无临床症状。 II期：正常白蛋白尿期- UAE正常(0.5g/day)，为非选择性， 血压升高。GBM明显增厚；破坏的肾小球增加(平均36%)；出现糖尿病肾病“三联征”- 大量尿蛋白、水肿、高血压。 V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR200 200正常人尿白蛋白排泄率平均103mg/24hr或72 g /min,糖尿病肾病的治疗,血糖控制 血压控制 饮食治疗 透析治疗 肾脏移植,UKPDS结果:控制血糖,强化治疗组,血糖控制,高血糖是糖尿病肾病发生和发

13、展的基本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。 轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈） 有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素,胰岛素：肾功能不全病人需调整胰岛素用量。(1) 大多数病人肾功能不全时肾小管 遭毁坏， 体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；(2) 少数肾功能不全病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。应密切监测病人血糖变化来调节剂量。,2. 口服降糖药：肾功能不全发生后，口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。 磺脲类药： 主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，应慎用。格列喹酮其代谢产物仅5%

14、经肾排泄，故轻到中度肾功能不全(血肌酐2mg/dl）时仍可应用。, -葡萄糖苷酶抑制剂： 口服后仅约12%吸收入血，其余均从肠道排除，肾功能不全时仍可服用。 双胍类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸酸中毒，故慎用。 噻唑烷二酮类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。 格列奈类药：这类药在轻、中度肾功能不全 时仍可应用。,二甲双胍的禁忌证,Holstein and Stumvoll, Diabetologia 2005,降压治疗防止糖尿病肾病,在1型糖尿病患者中，降压治疗可以使患者从正常肾小球滤过率发展成为终末期肾功能衰竭的时间推迟到30年，而不进行积极的降压治疗则患者出现肾衰的时间平均为7年 。 糖尿病肾病患者血压控制标准为：125/75mmHg以下。 ACEI/ARB：除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现为治疗药物的首选。 Ca2+通道阻滞剂：小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢 其它,