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1、PICU镇痛镇静的必要性 与 程序化镇静,山东省立医院 山东省儿童医院PICU 孙正芸 15168886681,ICU 环境特点心理影响生理影响,为什么在ICU中要实施镇痛镇静？,ICU 环境特点陌生、嘈杂的环境 监护与支持设备无白昼与黑夜变化医疗刺激侵入性操作,为什么在ICU中要实施镇痛镇静？,心理影响ICU 患儿处于焦虑、恐惧、疼痛！,为什么在ICU中要实施镇痛镇静？,生理影响 应激反应 交感兴奋 心率 血压 氧耗量 体重 血凝,为什么在ICU中要实施镇痛镇静？,ICU的不良经历不容忽视,70以上的病人 在ICU治疗期间 存在着焦虑与躁动,50的病人对于 其在ICU中的经历 保留有痛苦的
2、记忆,Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75,心理不良经历,31家三甲医院 234例患者,心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,生理不良经历,ICU 期间生理不适 睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标1. 严 重：4项以上 2. 较严重：1-3项 3. 无不适：0项,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,噪音和医疗操作相关性不良经历,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,噪 音,医护操作,ICU不良经历的危害：引发高度应激,应激反应会引发
3、以下不良后果,焦虑和躁动引发意外拔管、伤口裂开 血压升高、心律失常、心肌缺血 神经内分泌紊乱 氧供氧耗,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,ICU不良经历的危害：引发高度应激,焦虑和躁动可引发意外拔管,Carrion, CCM 2000；28：63,ICU不良经历的危害：加重病情,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,P0.05,ICU不良经历的危害：影响病人预后,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,认识不足错误观念认为儿童疼痛较成人轻 缺乏有关年幼儿使用镇痛药的知识 很难区分焦虑、饥饿、恐惧和疼痛 担心婴儿使用阿片类增加呼吸抑制 阿片类成瘾
4、的社会性恐惧 缺乏宣教,儿童镇痛镇静不足的原因,ICU实施镇痛镇静非常必要,国内外资料显示ICU不良经历不容忽视ICU 不良经历会引起高度应激导致意 外拔管、加重病情并严重影响患者预后,镇痛和镇静是ICU治疗的基础,镇痛,镇痛镇静是ICU治疗最基本的环节,镇痛镇静是ICU病人常规治疗,M.镇痛/镇静机械通气病人制订镇静方案（镇静目标、效果评估）每天中断或减少持续静脉镇静剂用量避免使用肌松剂,严重脓毒症及脓毒性休克的治疗 2012国际指南,镇痛镇静重要性 关于镇痛镇静研究的报道日益增多,Riker RR, Crit Care Clin. 2009;25(3):527-38.,镇痛镇静重要性 美国
5、MV患者镇静剂的应用逐年增加,Wunsch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,ICU病人镇痛镇静治疗的指征,对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）,在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级）,重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166,ICU镇痛镇静目的,有效处理疼痛、焦虑和催眠理想的镇静能使病人耐受ICU环境和不愉快的操 作，以及各种治疗和护理，减少焦虑和紧张情绪对需要机械通气的病人仔细、精确的镇静治疗，能减少肌松剂应用适当镇静可使病人避免自行拔除气管插管和误拔其他管道或维持生命的一些
6、重要仪器设备,ICU镇痛镇静目的,使自主反应迟钝，减少氧耗，与机械通气同步维持正常睡眠周期能使病人处于良好的生理状态烦躁是ICU患儿常见问题，主要是由于低氧、处于机械通气下、代谢紊乱等，也可能是剥夺睡眠或药理作用,镇痛镇静治疗作为ICU治疗的重要组成部分已纳入国内外指南 关于镇静的研究日益增多，美国MV患者镇静剂的使用逐年增加，提示镇静日益受关注 ICU镇痛镇静治疗可消除人机对抗，降低氧需氧耗诱导遗忘，有利于改善ICU 患者预后,ICU实施镇痛镇静非常重要,国内外镇静现状不容乐观,48.5%,国外,国内,37.4%,无镇静,镇静,51.5%,62.6%,30.6%,34.5%,适度镇静,不合理
7、镇静,69.4%,65.6%,Wunsch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9. Ma P, et al, J Crit Care,2010;25(3):451-7,Kolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110 Mascia MF, CCM, 2000.,镇静不足: 增加内源性儿茶酚胺产生，导致BP、HR 、心肌氧耗，疼痛 病人产生危险性伤害：拔除气管插管或维持生命的其他管道，机械通气病人有人机对抗、通气/血流不匹配 因疼痛而醒来时导致精神伤害后遗症，对一些操作产生恐慌，从而产生创伤后应激综合症，增加护理工作量，延长
8、治疗时间,不合理镇静的危害,镇静过度:静脉淤滞，增加静脉血栓形成危险性 低血压 组织摄取氧能力 机械通气时间延长 增加ICU住院天数 增加经济投入 过度镇静致呼吸抑制 免疫抑制,强调“ 适度” 的概念,遗忘效应,安全和舒适,适度的治疗使患者处于“ 休眠” 状态； 降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间,不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复,没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）,ICU患者镇痛镇静治疗的特点,提出程序化镇静的需求,程序化镇静现状更不乐观,一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患
9、者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量”的程序化镇静治疗比例仅为2040中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7，而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗,程序化镇静,镇痛镇静方案设计,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇痛镇静的撤离,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：,程序化镇静：合理镇静的保证,程序化镇静显著降低ICU病人心理/生理不良经历的发生率 程序化镇静显著减少对不良经历的记忆 程序化镇静显著缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数 程序化镇静显著降低30
10、天死亡风险 程序化镇静改善患者的呼吸循环,程序化镇静 显著降低ICU病人心理/生理不良经历的发生率,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,程序化镇静 显著减少对不良经历的记忆,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,P0.001,n=24,n=58,n=20,n=54,程序化镇静 显著缩短MV时间和ICU留治时间,机械通气时间,ICU留治时间,Mascia MF, CCM 2000,程序化镇静 缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15,程序化镇静 显著降低30天死亡风险,Skrobik Y, A
11、nesth Analg. 2010;111(2):451-63,程序化镇静改善患者的呼吸循环,程序化镇静前后呼吸循环参数的变化表,华西医学2007，22（4）,小 结,ICU镇静，尤其是程序化镇静现状不容乐观 ICU镇静的特点：“适度”、遗忘效应、舒适和安全” 镇静不足和过度有严重后果 程序化镇静有利于治疗，能更好地满足ICU临床镇静的需要,提出程序化镇静需求，程序化镇静更为重要,程序化镇静,镇痛镇静方案设计,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇静方案设计关键 个体化评估,个体化评估是实施程序化镇静的重要环节必须评估患者的循环状态、呼吸机支持水平、中枢神经系统状态、肝肾功能等，根据
12、患者的实际情况制定系统的镇静方案,镇静方案设计的基础 镇痛,3070%的危重病人存在疼痛不良感受,手术伤口疼痛,创面 换药,气管插管有创操作,制 动,无循环波动 安静合作 催眠 遗忘 止痛 抗焦虑,镇静的临床目标,镇静评估目的与镇静终点目标设定,定时、系统地进行镇静程度评估和记录，有助于随时调整镇静药物及其剂量,以达到预期目标应在镇静开始时就明确所需镇静水平镇静目标设置取决于病儿病程、对支持治疗措施要求, ICU病人理想镇静水平是:既能保证病人安静入睡,又容易被唤醒，睡眠-觉醒周期正常 机械通气病儿:需要深度镇静，有利人机协调,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静
13、撤离,镇静镇痛监测与评估意义,（1）明显降低ICU病人的镇痛药和镇静药总用量 （2）提高病人舒适度 （3）缩短病人在ICU中的停留时间,镇静镇痛监测与评估意义 缩短ICU 留治时间,Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9,理想的镇静评分系统,简便、便于记录 确切条款准确描述镇静和躁动程度 指导镇静剂的调节 对ICU病人具有有效性和可靠性,镇静评估,Ramsay镇静评分(Ramsay Sedation Scale, RSS ）Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation Sedation Scale, RASS) Rik
14、er镇静-躁动评分(Riker Sedation Agitation Scale, SAS)肌肉活动评分(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) 舒适度评分(The COMFORT Scale，CS)脑电双频指数（the Bispectral index ，BIS） 心率变异系数食道下端收缩性,主观性评估工具,客观性评估工具,Ramsay镇静评分,The COMFORT Scale（CS）,清醒程度 安静/烦躁 呼吸反应 肢体运动 平均动脉压（MAP）心率 肌张力 面部表情 分数 深睡 安静 无咳嗽和无 无自主运动 低于基线 低于基线 完全松弛 面部肌肉
15、1自主呼吸 无张力 完全松弛 浅睡眠 轻度躁动 自主呼吸对 偶尔，轻 持续在基线 持续在基 降低 正常，无面 2通气有轻度 微运动 水平 线水平 部张力变化反应 想睡 躁动 偶尔咳嗽或 频繁，轻 不常增高达 不常增快 正常 部分面部肌 3对通气有抵 微运动 15%或以上 达15%或 肉张力稍有抗 以上 改变 完全清醒 非常躁动 主动呼吸， 仅四肢活 频繁增高15% 常增快 增高， 全部面部肌 4 和警醒 对抗呼吸机 动有力 或以上 15%或以 指趾 肉张力均增或有规律地 上 屈曲 高咳嗽 过分警醒 极度躁动 与呼吸机明 活动有力， 持续升高 持续增快 四肢强 面部肌肉 5 显对抗，咳 包括头与 15% 15% 直，指 扭曲变形嗽或哽噎 躯干 趾屈曲,
