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1、,王 世 开 2015-12-11,中央深改组19次会议12月9日召开，会议审议通过了关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见。会议指出，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。要按照统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务的总体思路，从统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理等方面进行整合，积极构建保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医保制度。要推动实现医疗、医保、医药
2、“三医联动”，推动基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险、社会慈善等衔接配合，努力构建多层次的医疗保障体系。,前面的话,医疗保险是涉及面最广、最复杂的一项社会保险制度。 基本原则：保障基本满足群众基本医疗需求 基本要求： 统筹兼顾、集思广益、统一政策； 公平可及、群众受益、更可持续 预算管理、以收定支，略有结余； 逐步调整、不断完善，科学合理； 规范程序、简化手续、优化服务； 加强监管、提高质量、注重效率。 三医(药疗保）联动、三方（医患保)共赢,面临新形势、适应新常态、开创新局面 永恒矛盾群众日益增长的健康医疗需求与当前医疗卫生事业和医疗保险事业发展滞后的矛盾。（医保资金是有限的，而医疗
3、需求是无限的；没有免费医疗，看病贵是永恒话题，医疗是个无底洞） 加强协调配合、形成工作合力，实现多方共赢：人社和卫生部门都是政府的组成部门，医疗和医保是双手、而不是对手。目的是一致：都是为了服务参保患者、减轻患者负担，双方要相互理解、达成共识、共同努力、携手控费、实现共赢。,提 纲,一、参保缴费 二、医保报销 三、医保管理 四、下步工作 五、期待展望,一、参保缴费,（一）参保对象：具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生。（临政发201434号）,临沂户籍 城乡居民,非临沂户籍 大中小学生幼儿,（二）缴费
4、标准 个人缴费标准：150元/人（依据：一是省人社厅、省财政厅鲁人社字2015365号关于做好2016年度居民基本医疗保险个人缴费有关工作的通知。二是市人社局、市财政局临人社字2015267号） 各级政府补助：410元/人（省287,市24.6,县区98.4） 根据上级规定、逐步提高标准（2017年:180+440。2018年:210+470，个人占30%） 须全额缴费560元的规定：新生儿当年出生6个月之后落户参保的；其他人员当年3月1日之后参保的。,（三）缴费时间,2016.3.1|,2015.10.112.31,集中缴费期:2015年10月1日12月31日（150）。 享受待遇期：201
5、6年1月1日12月31日,随时缴费期：3月1日之后，家庭（全额560）。 享受待遇期：系统认定参保缴费之日起30日后12月31日（30天等待期）,特殊缴费期：2016年1月1日2月底（150）。 享受待遇期：2016年3月1日12月31日前,新生儿缴费期：当年出生6个月之内落户后参保（150元），待遇期：从出生之日12月31日。 当年出生6个月之后落户后参保（全额560），待遇期：系统认定参保缴费之日起30日后12月31日（30天等待期）,缴费时间与待遇期,（四）缴费方式：属地管理。以身份证号为参保登记信息 1、城乡居民：由户籍地村居委统一组织、登记信息（凭户口本、二代身份证），以家庭为单位缴
6、费参保。（也可通知市县直单位） 2、在校学生：由居住地学校统一组织、登记信息（凭二代身份证、学籍登记表），代收参保费后到居住地乡镇/街道人社所缴费参保。（中小学生也可以家庭） 3、新生儿：由父母在新生儿落户后，由其父母凭户口本到乡镇人社所缴费参保。 4、其他人员：商住小区居民（物业），在本市常住的非本市户籍人员凭二代身份证和居住证到居住地的乡镇/街道人社所缴费参保。无居住证的人员（如16周岁以下、70周岁以上老年人）可提交居住证明,（五）缴费要求： 由县区政府代缴的政策规定：4类特殊群体不需个人缴费，由所在县区政府足额代缴150元/人（凭相关证件）可由县区根据财力情况给予补助：70周岁以上高龄
7、老年人(本地户籍且1945年12月31日前出生),按时缴费、连续参保！不得重复参保、重复享受待遇！ 如果新生儿未落户参保，其发生的住院费用不予报销。（医学出生证明尽快更为身份证号码） 各县区可探索实行集中一票征缴（与居民养老保险缴费同时），坚持自愿，但不能强制捆绑或搭车收缴（垃圾费、卫生费）！ 缴费参保流程：村居登记信息、缴费参保、出具凭证乡镇核对信息、汇总录入，及时足额上缴县级财政专户县区统计信息、核实确认上传市局信息中心 多种形式、加强宣传；家喻户晓、人人皆知。参保率要求：以县区为单位，实际参保缴费率（以户籍人口为基数）达到96%以上（不低于2015年参保数） 为了保障您及家人的身体健康、
8、抵御疾病风险，请相互转告、积极主动地参加居民医疗保险！,在校大学生参加居民医保的好处,1、个人缴费参保才能享受相应医保待遇，抵御疾病风险！2、全省政策规定：在校大学生在居住地（学校所在地）凭身份证登记缴费参保，各地市的医保待遇大致相同。最好在校参保、省级全额补助，不能漏报和重复参保。3、万一患小病可以就近在学校卫生所或乡镇卫生院/村卫生室门诊报销，报销比例50%，每年普通门诊限额120元/人，可结转下年、累计使用、计入系统、不用归己。2016年累计最高达240元。（外地毕业生的累计余额可一次性100%用于医疗消费、健康体检、预防接种等，具体办法另行规定）4、万一患大病住院可以在乡镇卫生院、县级
9、医院、市级医院住院治疗，起付线分别为200、500、1000元，起付线以上部分分别按85%、70%、55%比例报销，居民医保最高可以报销15万元；同时大病保险还可以按照起付线1.2万元以上按50-65%的比例报销，最高可报销30万元。（累计报销45万元！）5、如假期或在外地患急诊或因病住院，可及时电话通知参保地县级医保经办机构登记备案，发生的医疗费用先个人全额垫付，再持病历、发票和费用清单等资料，回当地乡镇人社所手工报销。6、参加居民医保可与职工医保续接：已参加居民医保的大学生在临沂市内参加工作后，可转为参加职工医保；自2015年起参加本市居民医保的累计缴费年限，按每参保缴费一年折算成职工医保
10、缴费4个月(3年折算1年，超级合算！）,二、医保报销,普通住院待遇,门 诊,门诊小病,基本医疗 保险待遇,大病医疗 保险待遇,门诊大病,普通门诊待遇,门诊慢性病,门诊特殊病,大额住院医疗费,（一）普通门诊报销,定点范围：限本县区内实行基本药物零差率销售的乡村两级基层医疗卫生机构（一般病、常见病、小病就近到基层）。县外不可。 报销范围：政策规定范围内的门诊医药费用 报销比例：50%（中草药55%），即时报销、只交个人承担费用。 封顶线：当年最高限额120元/人(名义个人账户，不清零、可结转；家庭成员可共用；未连续参保居民其之前的结余额不予结转)。2016年累计最高支付限额不超过240元/人（济宁
11、70元结转，德80、聊120） 一般诊疗费的收取和报销规定：一个疗程内只准收取一次（已包含挂号费、诊查费、注射费、药事费等、不得另收）,（二）门诊大病报销,门诊大病认定程序与报销流程,持报销资料：慢病或特殊病证明；门诊处方；发票原件,参保人申请,当地乡镇人社所 （或卫生院） 受理、初核登记,县级经办机构 审核备案、认定出证,持证明到 定点医院就诊,不能直报的：个人 先垫付费用，再回 本乡镇手工报销 （30个工作日内）,签约联网定点 医院直接结报,门诊慢病：县区内一级以上定点 门诊特病：本市内一级以上定点,持有关材料： 本人身份证、社保卡；近两年二级以上定点医院的住院病历复印件（或近3个月以上不
12、间断治疗的门诊病历复印件）；近期二级以上定点医院出具的疾病诊断证明,乡镇卫生院不要计入普通门诊限额240内！,材料齐全 及时认定,三病门诊特殊政策（新增）,已认定高血压、糖尿病慢性病和重性精神病特殊病的参保患者，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊治疗的，不设起付线，所用特定药物的报销比例为100%。 三病参保患者需要使用特定药物以外的药物或在二级以上定点医院门诊治疗的，按原有报销政策执行。 特定药物品种（23种）： 高血压免费药物：复方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、卡托普利、缬沙坦10种； 糖尿病免费药物：二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、
13、消渴丸5种； 重性精神病免费药物：奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氯氮平、舒必利、碳酸锂、五氟利多8种。,（三）住院报销,政策规定：差别化支付政策向基层倾斜，分级诊疗，引导居民首选基层就医（小病不出乡镇、大病不出县、县域内就诊率达90%左右）。 定点范围：市级医保部门认定的一级以上定点医院。其中，市内定点二级的民营医院互认，市外定点统一认定三级。（签约联网直报医院、非签约联网直报医院） 报销范围：政策规定范围内（医保三个目录：药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围）的住院医药费用。 不予报销费用：政策规定范围以外（含个人自付）的费用，起付线以下的费用，封顶线以上的费用。,住院报销规定：,计算公
14、式：实际报销额=(总医疗费用-不予报销费用)- 起付线各级报销比例 不同级别定点医院住院报销的差别：举例：某参保患者住院政策范围内费用为5000元，那么：(下表) 乡镇卫生院比县级医院多报销930元，比市级医院多报销1880元，比市外多报销2155或2430元。 结论:就近住院节约交通费.方便家人照顾.可以多报销.个人负担少,住院分娩定额报销：（白内障不再）,定额标准：孕产妇住院分娩顺产500元、剖宫产1000元 报销流程：,符合政策的 参保孕产妇,定点医院住院分娩,联网直报：顺产500元、剖宫产1000元,按普通住院报销：9种分娩合并并发症 产后出血(前置胎盘、胎盘早剥等原因致大量输血者);
15、 妊娠合并心脏病(心功能3级及以上); 妊娠期特发性急性脂肪肝; 羊水栓塞; 子宫破裂; 妊娠合并子宫肌瘤; 妊娠合并卵巢囊肿; 妊娠合并肿瘤；宫外孕,不能直报的：个人先垫付费用，持有关资料回本乡镇手工报销（30工作日）,计生政策与户口登记脱钩,（四）意外伤害报销,政策规定：政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。意外伤害发生的费用最多报销5万元。（有第三方责任人的意外伤害不予报销！） 审核报销流程： 意外伤害参保人到定点医院住院治疗 首诊医师核实身份、详实记录病历，于24小时内填写审核表交至医院医保办 医保办于48小时内审核盖章 患者家属携带急诊病历、
16、本表及相关材料到所在乡镇/街道人社所、县区经办机构复核盖章 出院结算时凭审核表按政策规定报销。,临沂市基本医疗保险意外伤害审核表参保单位/村居(社区)： 职工 居民 个人联系电话：,2016年执行,注：（1）本表一式两份，填写不得缺项、空项，定点医院（留存备查）和县区经办机构各存一份。（2）外伤人员应如实叙述外伤情况。首诊医生要详细询问外伤人员发生的时间、地点、原因及经过情况，并如实记录病历，不可出现“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因外伤所致”等含糊用词，更不能按患者意愿篡改外伤原因。 （3）医院科室、医保办应于收治72小时内填写审核表、审核，患者家属携带审核表、入院记录及相关材料（交警证明等）到单位/人社所、县区经办机构审核，盖章后交回医院医保办、方可进行出院结算报销。,（四）大病保险报销,1、建立目的：在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障做出制度安排（延伸和拓展）, 切实减轻群众大病医疗费用负担问题。 2、保障对象：已参加居民基本医保的人员，不另缴费（从150中出50元），当年度同时享受居民大病保险待遇。3、主要特点：大病保险与基本医疗保险相衔接，同时享受、叠加报销。坚持政府主导、市场运作、收支平衡、保本微利（2%）的原则，实行省级统筹、专账管理的模式。 全省统一政策，统一招标由商业保险公司具体经办。（临沂：人财保险公司）,
