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1、四季药学服务抗高血压药物培训资料北京嘉事堂龙翔连锁药店有限公司1 抗高血压药物的合理应用聂维甫 副主任药师一、绪（一）我国高血压情况2002 年我国卫生部10.12 日公布的全国营养健康情况调查，目前我国有近 1.6 亿高血压患者，高血压控制率仅6.61%，患病率为 18.8%。卫生部及中国预防科学院分析报告， 在门诊就诊的患者中 65岁的老年患者高血压知晓率可达 80% ， 但控制率仅为28% ， 故此提高高血压的控制率应受到关注。WHO/ISH 高血压治疗指南提出收缩压降低 10mmHg 舒张压下降 5mmHg则 10 年内对于极高危的高血压患者可使心脑血管的绝对风险下降10 个百分点，如
2、果降低 20/10mmHg,绝对风险则下降17 个百分点。可见降压的重要性。目前高血压患者全球已达9.7 亿，其中发达国家占1/3，发展中国家占 2/3。2006年 ISH主席说中国男性30% ， 女性 27% 患有不同程度的高血压。高血压已成为我国主要的公共健康问题，积极防治高血压已经刻不容缓。（二）血压概述血压是血液对血管壁的侧压，通常所说血压是指动脉内的压力。血压的形成是心室射血和外周血管阻力两者相互作用对血管壁产生的压力所致。四季药学服务抗高血压药物培训资料北京嘉事堂龙翔连锁药店有限公司2收缩压（高压）：即心室收缩射血所造成对动脉血管壁的压力。舒张压（低压）：即心室舒张时，血流对血管壁
3、作用的压力。（三）测量血压的标准方法1、用水银汞柱式血压计进行测量，单位用mmHg(1mmHG=0.133Kpa) 2、测量前至少安静5 分钟,30 分钟内禁止吸烟、 饮茶和咖啡， 同时排空膀胱（排净尿液）。3、取坐位，下肢不交叉，测量右上臂血压。( 右上臂一般比左臂血压高5-10mlHg)肘部、血压计和心脏臵于同一水平。第一次测量双臂的血压。根据较高的进行治疗（美国）4、袖带气囊至少包裹80% 的上臂。袖带下缘应在肘弯上2.5cm.将听诊器头臵于肘窝肱动脉处， 注意不要将听诊器头压在袖带下面。(否则血压测出值收缩压偏低 ) 5、测量时先快速充气，气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmH
4、g, 然后恒速缓缓放气，每秒水银柱下降约2-3mmHg, 读取舒张压数值后快速放气至零。6、放气过程中仔细听取柯氏音，第一响为收缩压， 消失音为舒张压 （音响不消失的变音的读数为舒张压）读数时眼睛应保持在血压计玻璃刻度中段水平，读取水银柱凸面所对应的刻度。7、重复测量应相隔2 分钟, 记录两次读数的平均值。 如果两次测量的数值相差大于5mmHg, 则隔 2 分钟再次测量，然后取三次的平均值. 血压润四季药学服务抗高血压药物培训资料北京嘉事堂龙翔连锁药店有限公司3 需误差 7.5mlHg,电子血压计误差小。注：测量血压应测非同日3 次血压，不能测一次高就认为是高血压. 我们应鼓励患者自己留测血压
5、，诊室血压很不全面，所以存在变异性。（四） 中国高血压防治基层实用规范表 1：成人原发性高血压水平的分级（18岁、 mmHg）类别收缩压舒张压JNC-7 理想血压24 肾75 左芬普利1 2 4.5-5.5 肾+肝60 起效时间最快的是卡托普利， 舌下含服可用于急症高BP ， 舌下含服 50mg 510minBP开始下降（本人建议用25mg ）达峰时间和 t1/2 与降压作用时程有关。心血管疾病昼夜节律有一共同之处，即高BP 、心绞痛、心肌梗死、急性心肌缺血等的发作时间多为清晨和上午。赖诺普利起效平稳，血药达峰时间需要7 小时，因此主张睡前给四季药学服务抗高血压药物培训资料北京嘉事堂龙翔连锁药
6、店有限公司30药，使血药峰值落在清晨。赖诺普利用于治疗高血压，不用于起始治疗。同理， CCB 络活喜 612 小时，也应睡前给药。总之，要使血压高时，血药浓度也应高。排泄途径：肾 +肝排泄的药物，如其中一种消除途径发生障碍，另一种消除途径可代偿性提高，一般而言除肾功能严重障碍者可不必调整剂量。(2) ACEI之间对组织亲和力有差别：高组织亲和力的ACEI,对内皮功能的改善更强，对心脑肾保护作用强，洛订新应为首选药，它是第一个ACEI被证实，对各种原因所致的肾功能不全可降低肾衰发生率的药物。3RD即选择合适 ACEI药、选择合适 ACEI剂量和选择合适疗程或时间。ACEI除明确的降压作用，还具有
7、保护靶器管如血管、心、脑、肾等功能。现有的ACEI降压机制及降压幅度大体相似，但由于分子结构和药代学不同，不同的ACEI靶器官保护效应存在明显差异，原因何在？研究证明： ACEI口服后吸收到血液可抑制循环肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS ） 的激活，而从血液到局部组织后是否能抑制组织RAAS的过度激活，则与ACEI到达局部组织后的生物利用度、组织亲和力以及组织中储留能力有关。目前已清楚，循环RAAS 只司短期作用，循环RAAS 激活产生的Ang 具有收缩血管、分泌醛固酮、促进肾脏水盐重吸收, 心脏正性变时和致心律失常等作用。循环RAAS 只占体内总 RAAS 的 1015；组织 RAAS 激
8、活产生的 Ang 等可促进血管壁增殖肥厚、心肌肥厚、纤维化和肾小球高压 , 组织 RAAS 占总 RAAS 的 8590之多。ACEI对组织的亲和力强度排序如下：四季药学服务抗高血压药物培训资料北京嘉事堂龙翔连锁药店有限公司31 喹那普利 =苯那普利（洛订新） 雷米普利 培多普利 依那普利 福辛普利卡托普利目前使用 ACEI品种有十多个，自然最佳应为那些在血中t1/2 长，生物利用度高、组织亲和力强和组织中储留能力强者，其中组织亲和力和组织中储存能力又是关键。据国外研究，现在有ACEI中组织亲和力最强者为洛仃新。(3) ACEI与心脏保护差异：福辛普利能够显著增加高峰充盈率即改善收缩功能又改善
9、舒张功能。蒙诺(福辛普利 )是唯一含磷酸基的长效ACEI ，具有亲脂性，易进入细胞内，解离成离子状态，由于磷酸基比羧基带更多负电荷，与带负电荷的细胞内膜层作用，较其他ACEI更难返回到细胞外，所以细胞内浓度高于其他 ACEI更多抑制心肌细胞内的ACE, 显示了强大的心肌保护作用。蒙诺是真正经肝、肾双通透代谢清除的ACEI(各 50%)安全性大。降压效果高于卡托普利，降低心衰死亡率和心衰恶化住院率优于依苏. 蒙诺较氨氯地平显著降低中风、急性心梗和住院心绞痛等心血管事件的危险。研究表明在原发性肾病（非糖尿病肾病）所致的慢性肾衰，合并高血压的患者，蒙诺显著减少肌酐或需要透析的危险。肾性生存率明显优于
10、拜新同。蒙诺有降压外作用：可降低LOL水平，降低颈动脉内膜中层厚度（IMT）,所以具有轻度降血脂和抗动脉粥样硬化作用，可有效减慢血管病变进展。卡托普利、赖诺普利对高峰射血率和高峰射血时间无效，对心室功能四季药学服务抗高血压药物培训资料北京嘉事堂龙翔连锁药店有限公司32无显著效果。依那普利渗透到心脏最差，福辛普利抑制心肌ACE最佳，能最大限度的渗透到心脏。提示：对心脏的保护作用福辛普利最好，依那普利差2001年欧美专家共识， 每个 ACEI所具有的独特药代动力学特性可导致不同的临床疗效，而对临床疗效起决定作用的重要特性是ACEI组织亲和力的高低。临床试验也显示。ACEI发挥靶器官保护作用所需时间
11、为1 年，而减少心血管事件和死亡大约2 年，所需 ACEI剂量亦为通常降压剂量的2-4倍。因此， ACEI类药物的临床应用应依据其目标是降压、保护靶器官，还是降低心血管事件和死亡危险，所选的药物、药物剂量及用药疗程应有所不同。7、 ACEI药物相互作用：(1) ACEI 与硝酸酯类药物合用能互相抵消ADR ：ACEI 可使心率减慢，硝酸甘油、消心痛，使心率反射性加快，ACEI还可抵减硝酸甘油类药物激活肾素醛固酮系统的不良反应。(2) ACEI 与 R阻断剂合用，说法不一：对各种原发性高血压可起相加作用，也有认为两药合用抗高血压效果不如单独应用好。(3) ACEI 和 CCB 合用，降压效果增强
12、：适用于重症原发性高血压， 而且 ACEI可以消除 CCB 引起的心率加快四季药学服务抗高血压药物培训资料北京嘉事堂龙翔连锁药店有限公司33 反应和裸部水肿。(4) ACEI 与 HCT合用：其降压效果优于单用利尿剂或单纯增加ACEI用药剂量。 但应注意的是：先用 ACEI，后加 HCT ，否则可引起血压危险性下降。 （严重的低血压）(5) ACEI 与保钾利尿剂合用，可引起高K+血症：ACEI与非甾体解热、镇痛、抗炎药（NSAIDs ）合用药效下降。(6) ACEI+ 利尿剂 +NSAIDS被称为“三种不吉祥”的联合，因为可导致肾衰，服用 COX 2 抑制剂，和 AT1拮抗剂也有同样毒性。这
13、种情况多见老年患者，平均病死率为10% 。(7) 高血压合并风湿的人用药应注意，抗感冒药中含有解热止痛药(NSAIDs)。(8) ACEI 与别嘌醇合用：卡托普利能促进别嘌醇吸收利用，如两药合用可引起阿斯综合症。(9) 关于 ACEI与安体舒通联用治疗心衰：两药合用作用有附加作用能更好地抑制肾素血管紧张素醛固酮系统。但应用时注意血钾水平及肾功能。ACEI与 CCB 区别ACEI在减少心肌梗死和心衰方面优于CCB ，但 CCB 可更好地预防卒中。CCB 剂量与疗效呈正相关，而ACEI只有在适合的剂量下，才有最好的降压四季药学服务抗高血压药物培训资料北京嘉事堂龙翔连锁药店有限公司34作用CCB 在
14、控制老年收缩期显著好于ACEI和 R阻断剂氨氯地平抗动脉硬化（冠状动脉）优于ACEI 氨氯地平有排尿酸作用，但不如苯那普利ACEI对糖代谢有有益影响，CCB 对糖代谢为中性。表 7AT1R 拮抗剂常见品种药名商 品 名用法生 产 厂 家/ 参考价依贝沙坦Irbesartan 安博维150mg q.d. 进行血透和75岁 以 上 老 人75mg q.d. 150mg*7#=38元赛诺菲圣德拉堡民生药业厄贝沙坦Irbesartan 贝沙150mg q.d. 根据 病 情 可 增 至300mg q.d. 75mg*10=34元海正药业厄贝沙坦Irbesartan 格平150mg*7=29元修正药业坎
15、地沙坦西脂Candesartan 必洛斯48mg q.d. 可增至 12mg q.d. 4mg*7=28元天津武田缬沙坦代文80mg q.d. 可增80mg*7=55元四季药学服务抗高血压药物培训资料北京嘉事堂龙翔连锁药店有限公司35 Valsartan 至 160mg q.d. 诺华氯沙坦钾Losartan 科素亚50mg q.d. 可增至 100mg q.d. 7#=56元默沙东缬沙坦 丽珠维可80mg q.d. 7# 44 元丽珠集团替米沙坦Tlmisartan 美卡素4080mg q.d. 勃林格殷格翰80mg*7=44元8、 AT1R 拮抗剂氯沙坦药理作用特点1、谷峰比值接近75%
16、2、t1/2与临床用药次数无关，作用时间取决于与受体结合后的解离速度。3、不影响代谢，包括糖和脂代谢，降低血清尿酸、氯沙坦是唯一能降低血尿酸的 AT1R拮抗剂4、简单的联合用药效果好，如海捷亚。5、耐受性好6、母体化合物和代谢物均有降压作用科素亚 / 海捷亚是目前唯一获得FDA 批准具有预防高血压伴左心室肥厚患者脑卒中发生适应症的抗高BP药物，是具有脑卒中危险的高血压患者的可靠选择。（2006 年国际高血压学会年会认为氯沙坦是预防卒中的理想药物。四季药学服务抗高血压药物培训资料北京嘉事堂龙翔连锁药店有限公司36AT1R 拮抗剂能改善男性性生活（关注患者的生活质量提高降压治疗品质）1 、如何判断抗高血压药对性功能的影响：判断抗高血压药对性功能的影响，需从性欲，射精和勃起功能这几方面进行探讨。经过全面评价，可以发现，除了AT1R拮抗剂类药物之外，无论是利尿剂、 B、还是 ACEI和 CCB 、对男性性活动的不同环节都有不同程度的抑制作用。特别值得一提的是，
