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1、MDS诊断思路,检验科 张云,骨髓增生异常综合征定义,骨髓增生异常综合征(MDS)是一组克隆性造血干细胞疾病,特征是一系或多系血细胞减少、一系或多系髓细胞发育异常、无效造血和发生急性髓系白血病的危险增高。,MDS是一种信息不完全确定的“灰区病,即信息部分确定,部分不确定。临床主要是以发育异常的血细胞形态学、细胞遗传学、部分病例原始细胞增多或减少的存在为主要特征。,MDS的病因(仍未完全明了),与MDS发生的因素有 1、遗传因素(30-70%):MDS的细胞遗传学 研究证明,多数患者伴有染色体异常,主要有t(15;17),t(8;21),inv(16)为常见。 2、电离因素:电离辐射已被证实为发
2、病因 素,电离辐射能直接使DNA链断裂,进而 引起染色体异位和缺失。如恶性肿瘤 的放疗、职业暴露等。,3、药物因素:如化疗药物、某些抗生素等, 引起三系细胞病态造血,并引起第5号和7号染色体缺失或异位。 4、化学因素:笨、农药、染发剂等,主要是 基因突变 5、食品因素:有少数报道饮食与MDS相关,主要是高蛋白饮食,能产生酚,引起恶性肿瘤。总之,可引起染色体的异常或基因重排,或只引起基 因表达的改变均可导致MDS。,MDS的发病机理,MDS是造血调整紊乱和造血干细胞异常,是本组疾病的特异性生物学特征。MDS发病具有阶段特性,可能与不同原癌基因和抑癌基因的变化有关 。原癌基因活化包括基因过量表达、
3、扩张、重排、易位、点突变等,抑癌基因变化包括等位基因丢失、缺失、重排、突变、表达下降等。 包括造血微环境异常、造血干细胞异常,2008年MDS的WHO分型(2009又做部分修改),关于2008WHO造血与淋巴组织肿瘤 分类,2008WHO造血与淋巴组织肿瘤分类标准, 主要是解决了MDS的分型问题,但没有明确的诊断标准。,2008WHO关于MDS分型原则,新分型修订原则 1、髓细胞系:包括粒细胞系(中性粒细胞、嗜酸性粒细 胞、嗜碱性粒细胞)红细胞系、巨核细胞系、肥大细 胞系、单核-巨噬细胞系在内的所有血细胞。 2、外周血片、骨髓涂片,原始细胞20%时,应考虑AML 3、用瑞氏-吉姆萨染色标本,血
4、涂片分类计数200个白细胞,骨髓分类计数500个有核细胞,髓细胞系肿瘤修正WHO分类使用准则,1、标本制作要求(1)PB和BM标本应于治疗前采集(2)标本染色应用国际血液学标准化委员会(ISCH) 对 血细胞的染色方法规定的罗氏(Romanowsky)染色 (由噻嗪类染料和伊红组成)为标准染色法,目前 已用的商品有Wright、Giemsa及Jenner氏染粉等各种派生法(瑞氏吉姆萨染色为最好)(3)做细胞遗传学分析的标本,如有指征应做流式细胞分析,2、原始细胞的判定(1)PB和BM涂片的原始细胞百分率,应在光镜下 认定计数。外周血200个,骨髓500个细胞(2)原始细胞指原粒、原单、幼单,原
5、巨不包括 (3)除纯红白血病(M6)外,原始红细胞不做原始 细胞计数(4)流式细胞仪分析不能替代光镜细胞计数,3、原始细胞系列的判定(1)流式细胞学可以决定细胞系列,并决 定肿瘤细胞群的变异抗原(2)细胞化学染色有助于检测非特殊类型 AML分型,4、遗传学特点的判定 (1)初诊时尽量做细胞遗传学检测 (2)通过临床、实验室检查结果,有选择性 的做FISH、PCR和突变的检测,2008 WHO分型修订有以下重要改变:,1 、提出无显著形态学病态造血的难治性血细胞减少症者,伴有MDS特异相关细胞遗传学异常 时,拟诊为MDS 2、 提出了单系病态造血的难治性血细胞减少症(RCUD),包括难治性贫血(
6、单一红系病态造血)、难治性中性粒细胞减少(单一粒系病态造血)、难治性血小板减少(单一巨核系病态造血),原始细胞PB1%,BM5%。,3 、难治性血细胞减少伴多系病态造血(RCMD)中环状铁粒幼细胞是否15%不用于RCMD分型,原来的RCMD-RS不再单独列出,归入RCMD中。 4 、PB中原始细胞亦存在一定预后作用,在BM原始细胞5%,而PB中原始细胞达2%-4%,分型为RAEB-1. 5、 儿童患者存在2系或2系以上病态造血,原始细胞PB2%和BM1109/L时,且结合WBC及骨髓象,要注意CMML。,MDS诊断时必须思考的几个问题,1、贫血为主,可有出血或发热 2、外周血一系或多系血细胞减
7、少(多数为2系或多系) 3、骨髓增生活跃,少数减低 4、1系或多系病态造血 5、多发生在中老年人,儿童要注意 6、MDS诊断为排除性,应排除其他引起病态造 血的疾病,如M6、MegA、药物引起等 7、必要时作治疗性诊断,外周血细胞减少是指(WHO): Hb 100g/L 中性粒细胞绝对值 1.8109/L 血小板100109/L 但如果有明确定的MDS形态学证据或遗传学证据,即使数据值大于上述数据,也应考虑MDS,关于病态造血(即细胞发育异常),1、单纯一系病态造血的MDS(1)难治性贫血(MDS-RA)主要是单纯红系受累,外周血原始细胞1%,骨髓原始细胞5%,环铁 5颗粒,环核1/3(教科书
8、5版) WHO: 铁颗粒 5颗粒,环核1/3 以前:铁颗粒 6颗粒,环核1/2,巨幼样变早幼红细胞,大红细胞,小巨核细胞,3、难治性贫血伴原始细胞过多(RAEB) (1)RAEB-1:单系或多系发育异常,外周血细胞减少,原始细胞5%,无Auer小体。骨髓原始细胞5-9%如外周血原始细胞2-4%,骨髓5%也应划 入此型,(2)RAEB-2:外周血细胞减少,原始细胞5-19%, Auer小体有或无,骨髓单系或多系发育异常,原始细胞10-19%,有或无Auer小体如外周血原始细胞5%, Auer小体有骨 髓原始细胞10%,有Auer小体,应划入此型Auer小体没有真正的定义,但目前认为出现Auer小
9、体应归类于AML或MDS。,MDS-RAEB1,MDS-RAEB2,关于MDS-U 外周血:血细胞减少,原始细胞1% 骨髓:1系或多系发育异常,但不足10%;原始细胞5%,HypoMDS与AA、HypoAML、MegA关系,1、MDS是骨髓异常克隆增值的疾病,但还有 分化能力,还可以分化各系各期的细胞; 2、AML克隆由于成熟受阻,原始细胞增多, 分化能力下降。 3、AA实际工作中,确实发现少数病例,多年的AA,骨髓增生逐渐活跃,并出现病态细 胞。 4、MegA:系叶酸、维生素B12缺乏引起。,MDS与AA : 有两种说法: (1)AA与MDS既可以相互重叠(都是造血干 细胞疾病),各自又有自
10、身特征,MDS 无标志性遗传学异常。 (2) AA与MDS是两种不同的疾病。WHO认为第一种说法。,HypoMDS 与AA鉴别诊断,MDS AA 病因 损伤造血干细胞分化 损伤造血干细胞增生 无效造血 有 无 全血细胞 多数减少 几乎全部 红细胞形态 大红细胞 较大红细胞 幼红细胞 可有 偶见 病态红细胞 多见 少见 病态粒细胞 易见 无 原始细胞 可有 无 非造血细胞团 无 有 染色体 可异常 正常,MDS与MegA MegA是DNA合成障碍所致,外周血全血细胞减少,但骨髓中出现早、中、晚巨幼红细胞,核浆发育不平衡,也可以出现大单圆核、多圆核巨核细胞,但MDS可出现小巨核细胞的病态巨核细胞。 必要时可做治疗性诊断,即先给与叶酸、B12治疗。,