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1、老年常见心、脑血管疾病 合理用药及典型病例分析 绍兴市立医院 俞建洪,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,2,老年患者心脑血管病特点,患病率70% 普通人群的3.2倍 受心理、精神因素影响明显 焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状 多病共存,3,平均患病（种）,心脑血管疾病是全球的首位致死原因,4,Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en,心血管疾病包括心脏病和脑卒中,我
2、国心脑血管死亡构成比超40%,5,死亡构成比（%）,2010年中国卫生统计提要,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,6,老年人用药特点,7,人体各重要器官功能 随增龄而减退的情况,老年人药物不良反应的特点,发生率高 不良反应严重 与用药的种类数量和年龄成正比 具有老年人特有的表现 跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等,10,常用心脑血管药物,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压
3、的药物治疗 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,11,全球第一大死因： 动脉粥样硬化/血栓栓塞,12,The World Health Report. 2002, WHO Geneva,死亡率, 缺血性心脏病，脑血管病，感染性心脏病和高血压心脏病,下肢动脉硬化,冠状动脉硬化,肾动脉硬化,动脉粥样硬化狭窄,动脉粥样硬化的全身表现,肠系膜动脉硬化,颈动脉硬化,上肢动脉硬化,13,颅内动脉硬化,AS常有多个器官受累,14,外周血管疾病 4.7%,1.2%,1.6%,缺血性脑血管病 16.6%,冠心病,44.6%,Bhatt D et al. JAMA. 2006;295
4、:180-189 TASC II Working Group. J Vasc Surg. 2007;45 (Suppl): S5-S67,我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点,15,中国心血管疾病报告2006,患病人数,冠心病,全球死亡率最高的疾病之一 全世界每年至少有1700万死于冠心病 中国的冠心病死亡人数已列世界第二位,16,世界卫生组织2011年报告,肾动脉狭窄引起终末期肾病 的增长率最高,17,5.4%,8.3%,12.3%,ESRD增长率（）,Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001,注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者
5、的调查ESRD：终末期肾病,（病因）,北美,3000万患者，高危人群发病率20-30%,北京,西欧,60岁以上人群发病率20%,Heart 2007;93;303-308 Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.,下肢动脉疾病严重威胁人类健康,18,下肢动脉疾病患者主要死亡原因,Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,心脏事件,非血管事件,脑血管事件,其他血管事件,动脉硬化预防的三大基石,20
6、,没有血栓就没有事件 血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分 血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源 抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件,抗血小板治疗的重要性,21,常用口服抗血小板药物,COX抑制剂 阿斯匹林,ADP受体抑制剂 氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷,22,降低严重心血管事件风险25%，其中非致命性心肌梗死 1/3非致命性脑卒中 1/4所有血管事件 1/6,阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防,23,抗血小板药物治疗的时机,24,抗血小板治疗越早越好 急性心肌梗死患者一经确诊立即开始 急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始,2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南 中国缺血性脑
7、卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,常用抗血小板药的维持剂量,抗血小板药物的维持治疗,单药预防 10年严重心脑血管疾病风险5%患者的一级预防 冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防 首选阿司匹林 阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷 双联抗血小板 阿斯匹林氯吡格雷 冠状动脉裸支架植入后至少1个月，最好持续应用1年 冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用1年 阿司匹林潘生丁 单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 中国脑血管病防治指南2006,服用抗血小板药物注意,27,服用前 血压稳定（150/90 mmHg） 筛查消化道出血的高危因素 溃疡病及其并发症史
8、 服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药 消化道出血高危患者 筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染 预防性应用质子泵抑制剂 采用合理联合抗栓药物的方案 合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林,血脂特别是LDL-Ch升高是AS的主要危险因素 降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率 他汀类药物拥有最多的循证学证据,降脂与动脉硬化（AS）,28,低密度脂蛋白（LDL-ch）治疗目标,29,极高危患者 2项危险因素 药物无法达标者 较基线降3040%,常用调脂药物,他汀类 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 可降LDL-ch1855% 量效相关，但非线性 剂量加倍，效果增6%
9、胆固醇吸收抑制剂 依折麦布,贝特类 非诺贝特 吉非罗齐烟酸类 阿西莫司 烟酸肌醇其他 普罗布考、鱼油、中药,30,调脂治疗策略,31,以LDL-ch达标为主要目标，首选他汀单药治疗 他汀药物减量/停药 肝酶升高3倍正常上限 肌酸磷酸激酶5倍正常上限 老年患者慎联合用他汀贝特 可供选择的联合用药方案 他汀胆固醇吸收抑制剂 他汀烟酸缓释片,应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况,高龄 瘦弱体型 多系统疾病 慢性肝肾功能不全 尤其是糖尿病肾病 严重感染、休克或围手术期 肌病病史或家族史 酗酒,合并应用以下药物 贝特类药物 环孢霉素 大环内酯类抗生素 维拉帕米 胺碘酮 西柚汁 抗真菌药,ACC/AHA/
10、NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,33,34,超过50%的中国老年人患高血压 老年人约占高血压患者总数的一半,赵秀丽等.中华医学杂志.2006; 86(16):1148-1152,中国14省市高血压现状的流行病学研究 （n29,076；年龄35岁）,年龄,年龄,中国心血管病报告2006,高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素,35,中国不同地区14组人群主要心血管病危险因素与 患缺血性心血管病的相
11、对危险,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.,36,老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加,年龄、SBP和卒中风险 年龄、SBP和缺血性心脏病之间的相关性 风险之间的相关性亚太队列研究（n425,325）,亚洲高血压患者并发脑卒中率更高,37,HYVET研究： 积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险,38,NEJM. 2008;358:1887-98,积极控制高血压是预防卒中的重要措施,中国高血压指南,39,2010中国高血压防治指南,老年高血压特点,多病共存 单纯收缩期高血压 体位
12、性血压变异 餐后低血压 难治性高血压,40,舒张压60mmHg 收缩压第一目标150mmHg在保证重要脏器灌注的前提下可尝试140、130mmHg卒中、PAD、房颤最好140mmHg冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好130mmHg,老年人目标血压,41,个体化治疗 采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量 防止降压过低、过快 降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护 严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中,老年高血压患者血压调控原则,42,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，A） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB，A） 受体阻滞剂（B） 钙拮抗剂（CCB，C） 利尿剂（D）
13、 固定剂量复方降压药物（F） 受体阻滞剂,老年人常用降压药,43,降压治疗流程,44,2010中国高血压防治指南,2010中国高血压防治指南,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,联合降压方案推荐,45,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂,特殊人群降压药的选择,46,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,降压药禁忌证,47,病例1：老年高血压患者的降压方案调整,高血压 2型糖尿病 高脂血症
14、 腔隙性脑梗塞 前列腺增生症,非洛地平片（波依定） 最大推荐剂量 阿司匹林片 盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐） 复方丹参片,病史,服药单,男，74岁，诊室血压160/90mmHg,48,病例1：动态血压,昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律倒置,49,病例1：辅助检查,平均心率79次/分，最快148次/分，最慢43次/分 房早104个，成对房早5次，短阵房速105阵 多源性室早111个，部分室早呈二联律 不完全性右束支传导阻滞,多处动脉斑块 双侧颈动脉 双侧股总动脉 左侧腘动脉,动态心电图,血管超声,50,病例1：化验检查,甘油三酯1.39 总胆固醇4.96 高密度脂蛋白1.41 低密度脂蛋白3.3
15、4,空腹血糖10.6 餐后血糖16.2 糖化血红蛋白9.4%,血脂,血糖,注：未标单位均为mmol/L,51,病例1：诊断,原发性高血压病，2级（极高危） 2型糖尿病 高脂血症 周围动脉硬化性疾病 腔隙性脑梗塞 良性前列腺增生,52,病例1: 目标与现实,目标血压130/80mmHg 目标HbA1c 6.5-7.0% 目标LDL-C 2.1mmol/L 糖尿病 周围动脉硬化性疾病 腔隙性脑梗塞,平均血压 149/87mmHg HbA1c 9.4% LDL-C 3.34mmol/L,治疗目标,患者状态,均未达标,53,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； CCB：钙通道阻滞剂,病例1:降压药物调整,CCB：波依定已达推荐剂量，不再增加 ACEI/ARB：糖尿病首选降压药物 阻滞剂：血压不满意且平均心率79次/分，多源性室早 阻滞剂：前列腺增生症,54,病例1：动脉粥样硬化的二级预防,抗血小板 单一维持量抗血小板治疗 阿司匹林 或 氯吡格雷（不耐受阿斯匹林时） 他汀类药物 服用期间注意监测血糖、血脂 出现消化道症状或肌肉症状时尽快复查肝功和肌酶 降糖 考虑增加口服降糖药物,55,小结,56,致 谢,
