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1、,http:/ 中南大学湘雅三医院药学部 刘世坤 0731-88618496， E-mail L,一、合理用药的概念 合理用药系指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的剂量、适当的剂型、适当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。,二、 合理用药的标准1、根据患者的病情并结合患者的全身情况， 选用适当的药物，应用适当的剂量和适当的疗程；2、长期用药时，选用的药物必须是既能减轻症状，又能改善预后，至少对预后无不利的影响。,3、多种药物合用时，要注意药物之间的相 互作用，应尽量避免增加不利的副作用 和减弱疗效。 4、考虑到药物的价格效益
2、比，尽量选用疗 效相似而价格低廉的药物。应用药物经 济学原理选择合适的药物。,5,三、合理用药相关政策,主要政策政策解析思考与展望,6,1、主要政策,医改相关政策 抗菌药物临床应用指导原则 2004年 处方管理办法2007年 医院处方点评管理规范（试行）2010年 医疗机构药事管理规定2011年 抗菌药物临床应用管理办法2012 临床基本药物应用指南和基本药物处方集2013,7,2、政策解析（1）,基本药物遵循处方开具原则 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致 每张处方限于一名患者的用药 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期 药品名称应当使用规范的中
3、文名称书写，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方,8,2、政策解析（2）,基本药物遵循处方开具原则 每张处方不得超过5种药品 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名 除特殊情况外，应当注明临床诊断 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否
4、则应当重新登记留样备案,9,2、政策解析（3）,处方限量规定 处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长 门（急）诊患者开具的麻醉药品（第一类精神药品）注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不
5、得超过7日常用量,10,2、政策解析（4）,抗菌药物使用 基层医疗机构医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制 县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示 受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告,11,国家基本药物中成药的合理使
6、用,辨证 合理用药,配伍 合理用药,安全 合理用药,四、国家基本药物临床应用指南（中成药部分） 合理使用,1.如何配伍合理使用中成药？,12,由于疾病可以表现为数病相兼，或表里同病、或虚实互见、或寒热错杂的复杂病情，因此中成药在临床具体应用中，常与其他药物联合使用。 常用的配伍形式有：中成药之间的配伍、中成药与汤药的配伍、中成药与药引子的配伍及中成药与西药的配伍。配伍的目的是为了适应复杂病情，提高疗效，降低毒副作用。 如中气下陷，久泻脱肛，又兼见肾阳不足，腰膝冷痛者，可用补中益气丸配合金匮肾气丸；气血不足、内有热毒的痛经，月经不调者，可用八珍汤配伍金刚藤糖浆。,对于复杂疾病应综合考虑，全面兼顾
7、，合理选择中成药配伍使用。在治疗糖尿病的过程中，可选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗高脂血症的血脂康胶囊等配伍，糖脂双调可以减少糖尿病并发症的产生。 同时也可以选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗冠心病的心可舒胶囊（片）、速效救心丸等配伍来治疗糖尿病性心病、与治疗肾病的肾炎康复片、尿毒清颗粒等配伍来治疗糖尿病性肾病，与治疗脉管炎的脉管复康片（胶囊）等配伍来治疗糖尿病足。通过配伍联合用药，达到适应复杂病情的目的。,13,为了满足某些疾病在治法上的特殊需要，如妇科、外科、五官科、骨伤科等许多疾病，常采用内服与外用两种不同使用方法的中成药配合应用，才能取得良
8、好的治疗效果，例如火毒上攻，咽喉肿痛，可内服一清颗粒，外用冰硼散吹喉，共奏清热解毒，消肿利咽之效；筋骨折伤者，可内服舒筋活血丸，外敷七厘散，共奏活血伸筋，疗伤止痛之效。,14,2.如何安全合理使用中成药？,15,2,恰当选用 含毒性药 材中成药,1,正确使 用药品 说明书,3,安全使 用中药 注射剂,16,药品说明书包含了药品安全性、有效性的重要科学信息，是指导医师和药师用药的法律依据。同时药品说明书也是广大患者自我药疗，购买和使用非处方药品的主要依据。药品说明书作为使用药品的重要参考，对于安全、有效用药起着决定性作用。因此在医疗实践中，临床医师、药师以及患者都应高度重视药品说明书作为用药依据
9、的重要地位，要仔细阅读药品说明书给出的各项信息，学会使用药品说明书，以保证安全、有效、合理地用药，尽可能避免和减少药品不良反应。,如何正确使用药品说明书？,1,恰当合理使用含毒性饮片的中成药品种，应注意以下几个问题： 注意剂量疗程：有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物的剂量和延长用药的时间，就容易引起严重的后果。诸多中药的不良反应都与超剂量、长期使用有关。 注意用药方法：服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮食生冷或大量饮酒引起不良反应事件的发生。因此注意服用方法，合理使用药物也是避免不良反应所不容忽视的一个方面。 注意个体差异：某些毒性
10、药材对特定人群或机体的特定器官具有严重的损害作用，相关人群应尽量避免使用。,如何恰当合理选用含毒性饮片的中成药？,17,2,中药注射剂必须凭医师处方才能购买、使用。临床要辨证用药，严格按照药品说明书的功能主治使用，禁止超范围用药。严格按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。根据适应证，合理选择给药途径，能口服给药的不选用注射给药；能肌内注射给药的不选用静脉注射或滴注给药；必须静脉注射或滴注的应加强监测工作。中药注射剂应单独使用，严禁与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。,如何安全使用中药注射剂？,18,3,对
11、老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群应慎重使用，加强监测。初次使用的患者，用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。对需长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。加强用药监护。用药前要认真检查药物，如出现浑浊、沉淀、变色、漏气、破损等情况，不得使用。用药过程中应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采取积极救治措施，救治患者。,19,如何安全使用中药注射剂？,3,安全、有效、合理地使用中成药，是关系着广大患者的生命安危、切身利益的大事。合理使用中成药也是中、西医药工作者的神圣历史使命，在政府的领导下，经过医务人员、患者的共同努力来实现合理用药的目标，要不断地提高诊疗水平，
12、发挥中成药的优势特色，为人民的保健事业做出应有的贡献。安全、有效、合理地使用中成药，对健全基本药物制度，推进中医药事业的健康发展有着重要意义。,20,五、特殊人群的合理用药老年人临床药物的合理使用,一）、 国内外老年人用药概况,Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155,国内外老年人用药种类,Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155,（二）、老年人合理用药的重要性,药物治疗的多样性 药物治疗的长期性,1/3药物相关的住院病人,1/2药物相关的死亡,耗药量
13、大,强调合理用药,指为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能，人在正常用法或/和用量情况下服用药品所出现的与治疗目的无关的和对机体有害的反应。,药物不良反应（Adverse drug reactions, ADRs）,哪些因素决定了老年人 用药的特殊性并影响了 ADR？,年龄与ADR发生率,10-30,ADR（%）,年龄（岁）,2、 多种药物相互作用,1-5 6-9 10-15 16-20 20,药物种类,ADR（%）,二）、老年人药物代谢动力学特点,药物在消化系统的吸收,消化器官的生理衰退对药物吸收的影响,胃肠粘膜萎缩,胃肠蠕动延缓,胃肠供血减少,吸收,肝脏功能衰退对药物代谢的影响,药物
14、在肝脏内代谢降低，半衰期延长， 增加药物的不良反发生率,肾脏功能衰退对药物排泄的影响,药物排泄缓慢，药物蓄积中毒,老年人对吸收、分布、代谢和排泄有影响的药物,吸收 铁剂、钙剂、VitB1、半乳糖 血浆蛋白结合率 磺胺类、苯妥英钠、地西泮、水杨 酸盐、保泰松、哌替啶、吗啡、利多卡因、 奎尼丁、口服抗凝药、甲苯磺丁脲 肝代谢 多西环素、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、保泰松、哌替啶、吗啡、利多卡因、奎尼丁、口服抗凝药、普萘洛尔、吲哚美辛、茶碱、丙米嗪、对乙酰氨基酚、安替比林 肾排泄 青霉素类、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、头孢菌素类、苯巴比妥、水杨酸盐、 地高辛、甲氨蝶呤,三）、老年人用药的基本原则
15、选药原则,有明确的用药指征 尽量减少用药种类 避免不适合的药物 防止滥用滋补药 中成药和西药不能随意合用,剂量原则,小剂量开始：中国药典规定60岁以上的人只用成人量的3/4，有些药仅用成人量1/2 剂量个体化原则,使用原则,择时原则 选择适宜的给药方法 停药应掌握的原则,1.四环素类、铁剂：饭后服用 2.健胃药、利胆药、驱肠虫药、盐类泻、胃肠解痉药：饭前服用 3.胰岛素：上午10点用药 4.糖皮质激素：隔日78点给药 5.阿司匹林：早餐后用药 6.铁剂：晚餐后用药,择时原则,控制嗜好与注意饮食 1.吸烟增强尼可刹米、咖啡因、茶碱、非那西丁、安替匹林的代谢。 2.饮酒可加速戊巴妥钠、华法林、安乃
16、近、甲苯磺丁脲等的代谢。 3. 喝茶可妨碍铁剂、氟奋乃静、氟哌利多的吸收。,老年人用药注意事项,治疗方案尽量简单，防止过多用药和滥用药物。 选用适合于老年人服用方便的药物剂型。 有条件时应进行药物浓度检测。 疗程适当，停药适时。 重视老年人对药物的依从性。 药物名称，标记应简明醒目，包装开启方便。 家属和亲友协助监督,2018/8/29,41,老年人用药安全性分析,1.多种疾病，多处医治 2.一药多名，重复用药(包括复方制剂) 3.特殊心态(认识偏颇、迷信) 4.看广告吃药,妊娠用药与致畸,一）.妊娠早期用药 受孕后312周左右，胚胎、胎儿所有重要的器官均开始发育，快速分化增殖的细胞最易受到干扰与抑制。药物影响此过程可能引致若干系统和器官的严重畸形。能引起胎儿畸形的作用称为“致畸作用”。因此，此期是导致畸形出现的最危险时期，孕妇用药应特别慎重。2%3%的婴儿出现先天性畸形，大多数畸形是由于基因、环境及其他未知因素引起的，药物占先天畸形原因1%。,
