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1、膀胱癌术后病员的术后护理,黄建梅 护士,目录,1,病因,2,临床表现,3,辅助检查,4,处理原则,5,护理措施,概念：膀胱癌是指膀胱内细胞的恶性过度生长。最常见的过度生长位于膀胱腔内，也就是膀胱的粘膜上皮。膀胱癌发病率在我国泌尿生殖系统肿瘤中占第一位，高发病年龄为50-70岁，男女之比为4:1,大多数病人的肿瘤仅局限于膀胱，只有15%-20%有区域淋巴结转移或远处转移。,膀胱简图 膀胱癌变位置,01,病因,ONE,膀胱癌的发病是一个多因素混合、多基因参与、多步骤形成的过程，异常基因型的积累加上外在环境的作用最终导致恶性表型的出现。目前比较公认的观点是病毒或某些化学致癌物作用于人体，使原癌基因激
2、活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。80%以上的膀胱癌发病与致癌的危险因素相关。,1.长期接触某些致癌物质 已肯定的化学致癌物有 2-萘胺、联苯胺等。某些职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。2.吸烟 是最常见的致癌因素，大约1/3膀胱癌与吸烟有关。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生致癌物有关。吸烟量越大、吸烟史越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大。,3.膀胱慢性感染与异物长期刺激 膀胱结石、膀胱憩室、膀胱白斑、埃及血吸虫病膀胱炎等会增加发生膀胱癌的危险。4.其他 长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。宫颈癌行盆
3、腔放疗的妇女发生膀胱移行细胞癌的概率明显加。近年研究表明，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑制基因的缺失等诱导形成，使移行上皮的基因组发生多处病变，导致细胞无限增殖，最后形成癌。,02,临床表现,1.症状： (1) 血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状。血尿多为全程，间歇发作，也可表现为初始血尿或终末血尿，常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。 (2) 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛，多为膀胱癌的晚期现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。,(3) 尿流梗阻症状：肿瘤较大、膀胱颈部位的肿瘤及血块堵塞均可引起排尿不畅甚至尿潴留。肿瘤浸润输尿管口可引起
4、上尿路梗阻，出现腰痛、积水和肾功能损害。(4) 晚期肿瘤表现：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织、器官或有盆腔淋巴结转移时导致膀胱区疼痛、尿道阴道瘘、下肢水肿等相应症状，远处转移时也可出现转移器官功能受损、骨痛及恶液质等表现。,2.体征,多数病人无明显体征。当肿瘤增大到一定程度，可触及到腹部肿块。发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。,03,辅助检查,1. 尿脱落细胞学检查 在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故该检查可作为血尿的初步筛选，也可用于肿瘤治疗效果的价。2.影像学检查 （1)B超：膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点；（2)CT、MRI：除能观察到肿瘤大小
5、、位置外，还能观察到肿瘤与膀胱壁的关系,膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结；(3)IVU：可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。3.膀胱镜检查 是诊断膀胱癌最直接、最重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、形态、部位。膀胱镜观察到肿瘤后应获取组织做病理检查。,04,处理原则,1.手术治疗 原则上Ta、T1及局限的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术；较大、多发、反复发作的T2期和T3期T4期肿瘤，应行膀胱全切除术。 (1)经尿道膀胱肿瘤切除术：适用于表浅膀胱肿瘤的治疗，切除范包括肿瘤基底部分周边2cm的膀胱粘膜
6、。 (2)膀胱部分切除术：适用于T2期分化良好、局限的膀胱肿瘤。切除范围包括距离肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁，如肿瘤累及输尿管口，切除后需作输尿管胱吻合术。,(3)根治性膀胱全切术：适用于反复复发、多发或侵犯膀胱颈、三角区的膀胱肿瘤。切除包括膀胱、前列腺和精囊。膀胱切除术后须行尿流改道和膀胱替代。最常用的是回肠或结肠代膀胱术。 2.化学治疗 有全身化疗及膀胱灌注化疗等方式。全身化疗多用于有转移的期病人，药物可选用甲氨蝶呤、长春新碱、阿霉素、氟尿嘧啶等。预防复发，对保留膀胱的病人，术后可采用膀胱内灌注化疗药物，常用药物有丝裂霉素、柔比星、阿霉素等。每周灌注1次，8次后改为每月1次，共1-2年。,
7、05,护理措施,（）术前护理 1心理护理 解释手术、尿流改道术对于疾病治疗的重要性，告知病人术后改道可自行护理且不影响日常生活，同时鼓励家属多关心支持病人，增强病人应对疾病的信心。 2.饮食与营养 进高热量、高蛋白、高维生素及易于消化的饮食，必要时通过静脉补充，纠正营养失调的状态。,3肠道准备 行肠道代膀胱术者，须作肠道准备。术前3日进少渣半流质饮食，术前1-2日起进无渣流质饮食，口服肠道不吸收抗生素，术前1日及术晨进行肠道清洁。 4其他 术前2周戒烟，积极处理呼吸道感染。,1病情观察 与体位密切观察生命体征、意识与尿量的变化。生命体征平稳后，病人取半坐卧位，以利伤口引流及尿液引流。 2引流管
8、护理膀胱全切除、尿流改道术后留置的引流管较多，包括：输尿支架管：术后双侧输尿管放置支架管的目的是支撑输尿管、引流尿液。护理时应妥善固定，定时挤捏代膀胱的引流管以保持引流通畅，引流袋位置低于膀胱以防止尿液反流。观察引流尿液颜色、量、性状，发现异常立即通知医生处理。输尿管支架管一般于术,后10-14日后拔除。代膀胱造瘘管：原位新膀胱术后留置代膀胱造瘘管的目的为引流尿液及代新膀冲洗。术后2-3周，经造影新膀胱无尿瘘及吻合口无狭窄后可拔除。导尿管：原位新膀胱术后常规留置导尿管，目的包括引流尿液、代膀胱冲洗及训练新膀胱容量。护理时应经常挤压，避免血块及黏液堵塞。待新膀胱容量达150ml以上可拔除。盆腔引
9、流管：目的是引流盆腔的积血积液，也是观察有无发生活动性出血与尿瘘的重要径，一般术后3-5日拔除。,3代膀胱冲洗为预防代膀胱的肠黏液过多引起管道堵塞，一般术后第3日开始行代膀胱冲洗，每日1-2次，肠黏液多者可适当增加次数。方法：病人取平卧位，用生盐水或5%碳酸氢钠溶液作冲洗液，每次用注射器抽取30-50ml溶液，连接代膀胱造瘘管注入冲洗液，低压缓慢冲洗，并开放导尿管引出冲洗液。如此反复次，至冲洗液澄清为止。,4造口护理 及时清理造口及周围皮肤黏液，使尿液顺利流出。术后造口周皮肤表面常可见有白色粉末状结晶物，系由细菌分解尿酸而成。先用白醋清洗，后用清水清洗。 5并发症的观察与护理 （1）出血：膀胱
10、全切术创伤大，术后易发生出血。密切观察病情，病人出现血压下降、脉搏加快，引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提示有活动性出血，应及时报告医生处理。,(2)感染：监测体温变化，保持伤口的清洁、干燥，敷料渗湿时及更换，保持引流管固定良好，引流通畅，更换引流袋严格执行无菌技术。遵医嘱应用抗生素。若病人体温升高、伤口处疼痛、引流液有脓性分泌物或有恶臭，并伴有血白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高、尿常规示有白细胞时，多提示有感染，应及时通知医生并助处理。 (3)尿瘘：术后代膀胱若分泌黏液过多易堵塞导尿管，导致贮尿囊力增大，易发生尿瘘。此外尿瘘的发生还与手术操作及腹压增高等因素有关。,尿瘘
11、常发生的3个部位是输尿管与新膀胱吻合处、贮尿囊、新膀胱与后尿道吻合处。表现尿瘘一旦发生，主要表现为盆腔引流管引流出尿液、切口部位渗出尿液、导尿管引流量减少，病人出现体温升高、腹痛、白细胞计数升高等感染征象；护理措施：嘱病人取半坐卧位保持各引流管通畅，盆腔引流管可作低负压吸引，同时遵医嘱使用抗生素。采取上述措施后尿瘘通常可愈合。仍不能控制者，协助医生手术处理。,6膀胱灌注化疗的护理 膀胱灌注化疗主要用于保留膀胱的病人，术后早期，每周1次。嘱病人灌注前4小时禁饮水，排空膀胱。常规消毒外阴及尿道口，置入导尿管将化疗药物或卡介苗溶于生理盐水30-50ml经导尿管注入膀胱，再用10ml空气冲注管内残留的
12、药液，然后钳夹尿管或拔出。药物需保留在膀胱内1-2小时，协助病人每15-30分钟变换1次体位，分别取俯、仰、左、右侧卧位。灌注后嘱病人多饮水每日饮水2500-3000ml，起到生理性膀胱冲洗的作用，减少化疗药物对尿道黏膜的刺激。,（三）健康教育,1自我护理 非可控术后病人更换尿袋的动作要快，避免尿液外流，并准备足够纸巾吸收尿液；睡觉时可调整尿袋方向与身体纵轴垂直，并接引流袋将尿液引流至床旁的容器中，避免尿液压迫腹部影响睡眠; 可控膀胱术后病人自我导尿应注意清洁双手及导尿管，间隔3-4小时导尿1次，外出或夜间睡觉可佩带尿袋避免尿失禁。,2.原位新膀胱训练 新膀胱造瘘口愈合后指导病人进行新膀胱训练，包括：贮尿功能：夹闭导尿管，定时放尿，初起每30分钟放尿1次，逐渐延长至1-2小时。放尿前收缩会阴，轻压下腹，逐渐形成新膀胱充盈感。控尿功能：收缩阴及肛门括约肌10-20次/日，每次维持10秒；排尿功能：选择特定的时间排尿，如餐前30分钟，晨起或睡前；定时排尿，一般白天每2-3小时排尿1次，夜间2次，减少尿失禁。 3定期复诊保留膀胱手术后，每3个月进行1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年1次；根治性膀胱手术后，终生随访，进行血生化、腹部B超、盆腔CT、上尿路造影等检查。,
