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1、晚期血吸虫病(腹水型) 治 疗 徐邦和,概述,晚期血吸虫病腹水型主要是由于血吸虫感染所致的肝纤维化、窦前阻塞、导致门静脉压力增高，同时肝功能减退，肝脏对蛋白的合成功能发生障碍，引起血浆白蛋白降低，血浆胶体渗透压降低，以上综合因素的影响产生腹水。腹水产生后，引起一系列血流动力学改变和内分泌的异常，使水钠潴留加重，造成腹水持续而顽固，形成恶性循环。,晚期血吸虫病的临床分型,晚期血吸虫病（腹水型）的临床特征：临床症状以腹水为主。分为普通腹水型和顽固性腹水型，普通型系应用利尿剂治疗有效，能使腹水消退；顽固性腹水指病史持续在一年以上，短期内又反复发作，经正规利尿治疗4周以上腹水无明显消退。,一、晚期血吸
2、虫病（腹水型）的一般临床表现,晚血患者常有不规则的腹痛、腹泻，食后饱胀不适、消瘦、面色苍白和乏力，劳动力有不同程度的减退； 部分患者有低热及出血倾向，中毒症状不明显； 性激素分泌减少； 肝肿大，质硬，表面高低不平，有结节感，无压痛； 腹壁静脉常明显曲张； 病程晚期可并发出血、黄疸、甚至肝性脑病。,腹水型特征性的临床表现,腹水型是晚期血吸虫病门脉高压与肝功能失代偿的结果，主要表现腹部增大。高度腹水可出现食后饱胀不适，呼吸困难、腹部膨隆，似青蛙腹，四肢细小。腹水可反复消长或逐渐加剧，病程长者可达1020年，某些患者的腹水较明显或伴有下肢水肿。腹壁静脉曲张，重度外观呈水母头状； 可于静脉曲张处触及震
3、颤、听到持续性静脉杂音，称克鲍二氏综合症； 可出现脐疝、股疝和下肢或阴囊水肿； 部分可合并右侧胸腔积液和自发性腹膜炎； 单纯的腹水型晚期血吸虫病常有腹泻，消瘦，重者呈恶液质，食欲、精神尚好，肝性面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸少见。谷丙转氨酶一般不增高或轻度增高。,腹水型的形成机制,门静脉压增高：由于血吸虫卵在肝脏沉积，形成虫卵肉芽肿，位于门静脉分支的终端，重度感染时门脉周围出现广泛纤维化，阻塞窦前静脉，导致门脉压力升高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。 低白蛋白血症：由于肝功能失代偿，肝脏对蛋白质的合成发生障碍，引起血浆白蛋白减少，血浆胶体渗透压随之降低，血液成分容易外渗。 淋巴液生成过多：肝静脉回流受
4、阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，肝淋巴液生成增多，超过了胸导管引流能力，淋巴液从肝门和肝表面渗出。 醛固酮和抗利尿激素增多：纳、水重吸收增加。 有效循环血量不足：使肾交感神经兴奋，前列腺素、心钠素及激肽释放酶-激肽活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。门静脉高压及白蛋白减少所致的血浆胶体渗透压降低是形成腹水的主要原因。腹水分为三度。,三度腹水类型的临床特点,二、辅助检查,粪检与直肠黏膜活检：晚期血吸虫病病人粪便中多数难以发现虫卵或孵化出毛蚴，直肠黏膜活检发现虫卵阳性率高。 周围血象：常有贫血，白细胞及血小板低于正常。 肝功能：肝功能减退以腹水型明显，白蛋白，球蛋白，AG倒置。蛋白电泳显示
5、r- 球蛋白显著增加。血清ALT多在正常范围。如合并肝炎肝功能异常率增高。 免疫学检查：阳性率低。 影像学检查：肝轮廓变形，有的呈萎缩，肝包膜不光滑，甚至呈锯齿状，肝实质回声增强、增粗，呈网络状分布，可见多数网眼直径20，且大部分有中央纤维的斑块组织，表现为似“光斑“、”树枝”、 “鱼鳞“、”龟背”、或“地图”状等。龟背样图形，为晚期血吸虫病的特有表现。门静脉多增粗，管壁增厚，脾脏肿大，脾静脉增粗。,辅助检查,胃镜检查：静脉曲张，黏膜充血和糜烂，可合并溃疡。 X线检查：横膈抬高，以腹水型明显，静脉曲张，肠腔充盈缺损，长骨短而细，骨骺线闭合延迟，成年女性骨盆男性化。 CT检查：1.肝脏各叶比例失
6、调，肝左叶相对增大，部分尾叶亦增大。2.肝脏包膜钙化，且伴有包膜伸向肝内的线条钙化影。肝表面不规则可呈大结节隆起，其间有一凹陷切迹，使其表面呈现凹凸不平，甚至呈大波浪改变。3.肝实质密度高于同层脾脏密度，并有钙化，以右叶分布多见。4.门脉系统钙化：门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉可见钙化影。5.还可见结肠壁的增厚钙化，即线状钙化影，断面时呈环状或半环状钙化影。,三、腹水的鉴别诊断,晚期血吸虫病出现腹水时应对腹水的性质作出判断，腹水是漏出液还是渗出液，是感染性还是非感染性，是良性还是恶性。,腹水的鉴别诊断,1、漏出液与渗出液的鉴别 。晚期血吸虫病腹水无感染时为漏出液，腹水蛋白含量25g/l,但利尿治
7、疗可使腹水蛋白含量增加（25g/l）。另一方面，大约30%的恶性腹水其蛋白含量20g/l,因而，以腹水总蛋白浓度作为漏出性或渗出性腹水的传统方法并不十分可靠，蛋白测定临床上应做血清-腹水白蛋白梯度和腹水C反应蛋白。,腹水的鉴别诊断,（1）血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)。是根据膨胀流体静力平衡提出的，门静脉高压患者血清和腹水白蛋白含量之间有较大的梯度（11g/l），非门静脉高压患者腹水则低于此梯度。（2）腹水C反应蛋白(GRP)。GRP10mg/L为漏出液，GRP10mg/L为渗出液，其敏感性、特异性及正确诊断率真均在80%以上。,渗出液与漏出液鉴别（表1）,鉴别要点 渗出液 漏出液 外观 不
8、定、脓性、血性、乳糜性 淡黄，浆液性 透明度 大多浑浊 透明或微浊 比重 1.018 1.018 粘蛋白定性 阳性 阴性 蛋白含量 30L 25L 血清-腹水蛋白 11L 11L 腹水C反应蛋白测定 10mgL 10mgL 白细胞计数 0.5X109L 0.3 X109L 细胞分类计数 急性以中性细胞为主 以淋巴、间皮细胞为主慢性以淋巴细胞为主 细菌 可找到致病菌 无致病菌 肿瘤细胞 恶性腹水可见肿瘤细胞 无 病因 70炎性、恶性腹水 肝硬化，心、肾源性,腹水的鉴别诊断,2、感染性腹水与非感染性腹水。感染性腹水指腹水型晚期血吸虫病并自发性细菌性腹膜炎。利尿治疗可使腹水白细胞计数增高，因而更可靠
9、的指标是细菌培养。腹水腺苷氨酶（ADA）测定对结核性渗出液的诊断具有方法简单、特异性及敏感性高的优点。酶联免疫吸附试验测定PPD-IgG抗体可明确提供结核感染的依据。,感染性腹水与非感染性腹水的鉴别（表2）,鉴别要点 感染性腹水 非感染性腹水 细菌性 结核性外观 浊性-血性 清-浊-血性 清 比重 1.018-1.024 1.018-1.026 1.018-1.020 蛋白含量 30/ 30/ 25/ 白细胞计数 0.5-2X109/L 0.1-2X109/L 025X109/L 中性粒细胞比例 75 25 25 淋巴细胞比例 25 75 75 葡萄糖含量 常低于血糖 常低于血糖 约与血糖相等
10、 细菌涂片培养 阳性率20-50 阳性率5-20 阴性,腹水的鉴别诊断,3、良性和恶性腹水的鉴别。两者治疗与预后截然不同，对两者鉴别极为重要。,良性腹水与恶性腹水的鉴别（表3）,鉴别要点 良性腹水 恶性腹水 腹水胆固 一般阴性 480mg/L者占92.3% 腹水磷脂 一般阴性 6mg/L者占77.4% LDH及其同工酶 62IU 42IU，LDH2升高 270IU 100IU，LDH3-5升高 纤维连接蛋白 30mg/L 30mg/L 酸性粘蛋白 39g/L 39g/L 腺苷脱氨酶 1105 U/L者占90% 1105 U/L者占8% CEA 6.3g/L 2.78g/L 30.14g/L27
11、.73g/L AFP 100g/L 500g/L 染色体核型分析 无异常核型 异常核型占80% 酸性可溶性蛋白 418mg/L308mg/L 1085mg/L898mg/L 酸稳定蛋白酶抑制 3800U/L 8200U/L 溶菌酶浓度 31.25mg/L6.93mg/L 14.5mg/L5.51mg/L CA125单克隆抗体 正常 卵巢癌升高 淀粉酶及同工酶 阴性（胰腺炎腹水除外）卵巢癌、胆囊癌、胰腺癌升高 流式细胞仪检查 良性细胞DNA指数1 恶性细胞DNA指数1 细胞学检查 阴性 阳性率65% 腹腔镜检查 阴性 阳性率70%,腹水的鉴别诊断,腹水的病因鉴别1.原发性肝癌：特点腹水增长迅速呈
12、进行性，细胞学检查发现癌细胞，AKP，AFP定量500ngml，持续4周，或200ngml，持续8周，排除妊娠、慢性重症肝炎可确诊。活检是确诊最可靠的方法。2.病毒性肝炎：腹水常发生于黄疸加深后，腹水量与病情呈正比。3.结核性腹膜炎：有腹膜外结核病灶，腹水为渗出液，X线检查有肠粘连征象，细菌培养阴性，活检为干酪样肉芽肿4.门静脉血栓形成：常发脾切除术后，有突发剧烈腹痛、腹胀、呕血、呕吐、血便，出现腹水迅速增加。B超、CT可见门静脉内血栓，脾门静脉造影可见脾门静脉血栓。5.下腔静脉阻塞综合症：剧烈腹痛、恶心、呕吐、休克与进行性肝肿大，肝肿大较脾肿大显著，下肢水肿及下肢静脉曲张，下腔静脉造影可明确
13、诊断。6.心源性腹水渗出性心包炎、慢性缩窄性心包炎7.肾源性腹水：有蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症。,六、晚期血吸虫病腹水型的治疗,血吸虫病肝纤维化的治疗 晚期血吸虫病病原学治疗 腹水型晚期血吸虫病的治疗,血吸虫病肝纤维化的治疗,目的： 主要是减轻和逆转肝纤维化。 原则为：去除病因，护肝治疗，消除肝脏炎症，拮抗HSC活化，促进胶原降解。 去除病病因 是抗肝纤维化的关键。血吸虫病患者的杀虫治疗，可有效减轻肝纤维化程度。 护肝 抗氧化剂：1.谷胱肝肽：参与人体三羧酸循环及糖代谢，使人体获得能量。2.维生素C： 参与体内氧化还原反应和细胞间质的合成，降低毛细血管通透性，促进伤口愈合；可减轻肝细胞脂肪变性。 水飞蓟类：有明显保护和稳定细胞膜的作用，对血吸虫所致肝损害具有不同程度的保护和治疗作用。如益肝灵 核糖核酸：主要作用是促进肝细胞蛋白质合成功能，改善氨基酸的代谢，调节免疫功能，能活化肝细胞RNA聚合酶，恢复ATP酶活性及谷胱甘肽含量，促进病变肝细胞恢复正常，降低血清丙氨酸氨基转移酶。,血吸虫病肝纤维化的治疗,
