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1、消化内科病例讨论,组员：叶慧莉 邱少绵 刘叶龙 张一斌 李涛 黄远平 刘洋洲 潘伟,患者吴XX，女性，54岁，工人，已婚 主诉：反复腹胀，疲倦4年，呕血半天（晚9PM由急诊入院）现病史： 患者于4年前开始出现疲倦，乏力，伴食欲下降，进而出现腹胀，进行性加重，无明显眼黄、尿黄，当时在门诊诊治，B超发现腹腔大量腹水，于是予利尿支持治疗，症状仍有反复，4年来曾4次因“呕血，排黑便”反复住院治疗，并于3年前行脾切除及断流术。 今天患者中饭后觉头晕、恶心，随即呕出暗红血块3次，量共约800ml左右。排柏油样大便2次，量约500ml，伴面色苍白、冷汗。家人于是急呼出车送至我院，现收入消化内科行进一步诊治。
2、发病以来，患者精神欠佳，间排黑便，无鼻血或牙龈出血，尿量较前减少，双下肢间歇性浮肿，睡眠欠佳，体重下降近3公斤。,既往史：,有乙肝病毒携带者史10余年 否认高血压，糖尿病等慢性病史。 个人史、生育史无特殊。 家族中无类似病患者 未发现药物及食物过敏。,体格检查：,HR88次/分，R22次/分，BP75/45mmHg，SO2为98% 神清，精神差，中度贫血貌 全身皮肤黏膜无黄染 浅表淋巴结未及肿大 胸前可见数个蜘蛛痣 移动性浊音（+） 双下肢轻度浮肿,实验室检查,血常规：HGB（血红蛋白）61g/L （110150g/L） ALB(白蛋白)：15g/L (3550g/L) PTA：19% TB(
3、总胆红素)：39umol/L。 血型B型。,思考题：,1、病史中还要注意询问哪些与疾病有关的相关信息？体格检查方面还要注意哪些阳性体征的检查？这些补充有何临床意义？ 2、该患者最可能的诊断是什么？依据？要明确诊断还需要进行哪些检查，包括实验室检查与辅助检查。 3、针对该患者的病情，首要的治疗措施是什么？ 4、请尝试开出治疗该患者的长短期医嘱，并说明理由。,病史询问补充（与疾病有关的相关信息）,1、老年女性，病程长，患者为乙肝病毒携带者 a.肝区疼痛 b.有无规律抗病毒治疗，以及护肝药物的规律使用-肝癌 2、有无消化性溃疡病史 3、有无输血史,体格检查补充,肝性脑：意识障碍、精神异常（烦躁不安，
4、谵妄，淡漠）、行为异常、语言障碍等。扑翼样震颤、肌张力升高、腱反射亢进、锥体束征等。 有无活动性出血：休克症状有无加重：皮温、心率有进行性增快，血压有进行性下降听诊肠鸣音是否亢进尿量 肝癌征象：腹部触诊肝脏有无增大，叩诊有无肝区叩击痛，等,诊断,1.失血性休克（失代偿期） 2.消化道出血查因：食管胃底静脉曲张破裂出血？ 3.乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）,诊断依据,1、老年女性，因“反复腹胀，疲倦4年，呕血半天”入院 2、既往乙肝病史10余年（肝硬化病因），3年前行脾切除及断流术 3、肝硬化的临床表现、体征及辅助检查：肝功能减退：疲倦，乏力，食欲下降，腹胀，双下肢间歇性浮肿（低蛋白血症）胸
5、前可见数个蜘蛛痣ALB为15g，PTA为19%；TB39umol/L门静脉高压：腹水移动性浊音（+）、呕血和黑便等食 管胃底静脉曲张症状 4、失血性休克：面色苍白、冷汗、中度贫血、BP75/45mmHg、血RT：HGB61g；,食管胃底静脉曲张破裂出血：急查血常规，血气分析，血乳酸，急诊胃镜检查 肝硬化：肝功能：凝血功能，代谢六项、酶八项、门静脉高压：腹部增强CT,明确诊断检查：,首要的治疗措施：抗休克治疗和止血,患者有呕血史，血压下降，伴有冷汗，脸色苍白，考虑出血性休克。 首要是止血及抗休克治疗： 1、密切观察生命体征，予心电监测， 2、立即建立多条静脉通道，条件允许可测中心静脉压，迅速扩容
6、， 3、补充血容量：同时交叉配血，予红细胞+血浆输注 4、止血：予奥曲肽或生长抑素止血，必要时下三腔二囊管或急诊胃镜下套扎。,短期医嘱：,加急：血常规+血型分析，cx3生化八项，生化八项，凝血五 项，代谢六项、酶八项，血传播八项，血氨，血乳酸，血气分析，心梗六项 HBV-DNA测定，消化道肿瘤四项，BNP，降钙素原，血沉 粪便常规 尿常规 胃十二指肠镜+结肠镜， 心脏彩超，心电图， 胸部正侧位， 全腹部CT平扫+增强，,短期医嘱：,书面告病重 番泻叶10g prn口服 肝素钠注射液（2ml，12500u） 交叉配血 输B型rh+全血200ml, 葡萄糖氯化钠盐水1000ml+10%葡萄糖500
7、ml ivdrip st 10%氯化钾注射液（10ml；1g）2支+10%葡萄糖注射液500ml ivdrip st 水溶性维生素 1瓶+盐水500ml ivdrip st 乐加（钠钾镁钙）500ml，ivdrip st 思他宁（生长抑素）3mg+盐水48ml st,先静推4ml,静脉微泵维持4ml/h,长期医嘱：,按消化内科常规护理， 级护理 测BP，P，SpO2 禁食不禁药 留陪人 记24小时出入量 心电监测 中等流量给氧 测腹围 避免碰撞 防误吸防窒息 床边备吸痰机,长期医嘱：,20%人体白蛋白 50ml bid ivdrip, 杜密克1包，bid，口服， 瑞甘针（门冬氨酸鸟氨酸）10g+5%葡萄糖250ml qd ivdrip, 旨维10ml+卡路250ml qd ivdrip , 古拉定1800mg+盐水100ml qd ivdrip 天兴15ml+糖水100ml qdivdrip 维生素K10mg+盐水10ml qd iv ， 恩替卡韦0.5mg,qd 口服舒普深,谢谢,
