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1、多发肋骨骨折血气胸,重症医学科,基本资料,姓名 魏发全 床位 ICU-12床 性别 男 年龄 63岁 入院诊断:双侧多发肋骨骨折、血气胸型呼衰,病史,现病史:患者 魏发全 男性 ,63岁 因“胸部被牛顶伤6小时伴胸闷,气憋”于2016年3月19日入院,门诊CT示:左肺尖肺大泡,左侧胸腔积液,双侧部分肋骨骨折,右侧胸背部皮下气肿,右肾囊肿。 既往史:1997年在兰州医院行“阑尾切除术”术后恢复良好。,查体,查体:神志清 精神差 痛苦病容 入室时 T:36度 HR:101次/分 R:22次/分 BP:100/80mmHg,专科查体,专科查体:右侧胸壁肿胀,双侧呼吸音减弱,胸廓挤压(+),双肺叩诊呈
2、鼓音,双肺闻及明显湿罗音,辅助检查,(CT,胸部正侧位) 2016年3月19日 :右侧多发性肋骨骨折伴右侧液气胸形成,左侧第8-9肋骨折 2016年3月21日 双侧多发肋骨骨折,右下肺渗出性病变,右下肺膨胀不全待查除外,右肺硬结造,双侧少量胸腔积液 2016年3月23日:右下肺炎症较前吸收,右侧胸腔积液较前减少,治疗后复查 2016年3月25日:右下肺炎症较前吸收,双侧少量胸腔积液较前减少,初步诊断,1、急性闭合型胸部损伤 2、双侧多发肋骨骨折 3、右侧血气胸 4、左侧胸腔积液 5、双肺挫伤 6、右侧胸背部皮下积气,多发肋骨骨折,肋骨骨折常见于低4-7肋,因其长而薄,最易于骨折;,【病因和病理
3、 】,1、直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折,骨折端多向内移位,严重者可穿破胸膜及肺脏,造成气胸、血胸、或血气胸。 2、传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等,胸廓受到前后方向挤压暴力,肋骨弯曲突出发生骨折,或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近,呈斜形骨折线断端向外突出,胸膜刺伤机会较少。 3、混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果. 4、肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏,胸部肌肉急剧而强烈收缩,可导致肋骨发生骨折,这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。,胸壁软化区的反常呼吸运动,多根肋骨多处折,或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折,使该部胸
4、廓失去支持,产生浮动胸壁(亦称连枷胸),吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷,呼气时因胸腔负压减低而向外凸出,恰与正常呼吸活动相反,故称为反常呼吸,常见并发症,血胸 气胸,血气胸,定义,因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血,称为外伤性血气胸。多由于严重的胸部外伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致。外伤性气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨折时常发生气胸,多合并血胸。,胸部脏器损伤出血或血管破裂出血,血液结积于胸膜腔者称为血胸。1、 小量血胸(150350ml)无明显的胸内压迫症和急性失血症状、 中量血胸(3501500ml)有明显失血性休克症状、 大量血胸
5、(大于1500ml)有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀,分类,根据空气通道状态,胸膜腔压力改变,及对呼吸回流影响的程度,将外伤性气胸分为以下三类。 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸,闭合性气胸:多并发于肋骨骨折,由于肋骨断端刺破肺,空气进入胸膜腔所致。或胸壁或肺的伤口,当空气进入胸膜腔后,伤口迅速闭合,空气不再进入。胸膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩,健肺可代偿功能,故对呼吸回流影响可较轻,开放性气胸:多因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的伤口较大,伤道自由沟通,胸膜腔与外界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧肺萎缩,伤侧胸膜腔压力高于健侧,使纵隔向健侧移位健肺亦有不
6、同程度压缩,张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活瓣样,吸气时活瓣开放,空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出,因此随着呼吸,致使伤侧胸膜腔内气体不断增加,胸膜腔压力不断提高,使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺完全压缩,纵隔推向健侧,使健侧肺也受压,通气量大大减少。由于纵隔移位,胸膜腔压力增高,使腔静脉扭曲,造成回心血量和心搏出量减少,引起呼吸回流衰竭,连枷胸,多根、多处肋骨骨折,尤其是前侧胸的肋骨骨折时,局部胸壁因失去完整肋骨的支撑面软化,可出现反常呼吸运动,又称连枷胸,表现为吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外凸。若软化区范围大,呼吸时双侧胸腔内压力不均衡,则可至纵膈左右扑动,影响换
7、气和静脉血回流,导致体内缺氧和二氧化碳滞留,重者发生呼吸和循环衰竭。,临床表现,闭合性气胸:小量气胸、肺压缩小于,可无明显症状。肺压缩大于,可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。 体征:肺压缩小于,可无明显体征。肺压缩大于,伤侧 呼吸运动减弱,气管、心浊音界向健侧 移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音,呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时,上方叩诊鼓音,下方叩诊浊音。,临床表现,开放性气胸:气急、心悸和呼吸困难,甚至紫绀或休克。 体征:呼吸急促,胸壁有开放性伤口,并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音,呼吸音消失。,临床表现,张力性气胸:呼吸极度困难,进行性加重,紫绀甚至
8、休克。 体征:烦燥不安,紫绀,甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒张,伤侧胸部饱满,肋间增宽,呼吸运动减弱,可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧 明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音,呼吸音消失。,辅助检查,1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠的方法。在胸腔穿刺时,如果注射器针栓被吸入,为闭合性气胸;如针栓不动,为开放性气胸;如针栓退出为张力性气胸; 2.胸部线检查可了解气胸量的大小、肺萎陷压缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度。气胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体,在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带。气胸伴有血胸,在直立位线片中可见到液平。小量气胸在平卧位线片中,可不显示气胸,而在立位呼气末时,线
9、片中气胸最容易显示 。,治疗原则,.闭合性气胸:如肺压缩小于,无明显症状者,可不予处理,鼓励病人作膨肺动作,积气周后可自行吸收。若肺压缩大于,先自患侧二肋锁骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后,症状一度减轻但不久又加重,应行胸腔闭式引流。应用抗生素预防感染。,治疗原则,应立即用急救包或灭菌纱布,在病人呼气末封闭胸壁伤口,再用绷带或胶布包扎固定,使之变为闭合性气胸。当病情基本稳定后,尽早作清创缝合,安放胸腔闭式引流。如胸腔内脏器有严重损伤,应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血,常规给予抗生素和。,治疗原则,张力性气胸:应紧急处理,立即减压,在伤侧锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。在现场抢救,可用粗针头
10、从伤侧锁骨中线第二肋间(肋骨上缘)刺入胸腔,使气体排出,用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流,以防肺膨胀后损伤肺脏。 如引流管不断排出大量气体,要考虑为气管或支气管断裂之可能,作进一步检查处理。 合并血胸者,应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。引流的位置:一般于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引流。,胸腔闭式引流术的观察及护理,胸腔闭式引流是以重力引流为原理,目的是引流出胸膜腔内积气积液,重建胸膜腔内负压,维持纵隔的正常位置,促进肺复张,同时还利于观察胸膜腔内活动性出血。若护理不当,极易造成致命的危险,因此做好胸腔闭式引流管的观察及护理非常重要。,胸腔闭式
11、引流管安放位置:,积气:由于气体多向上聚集,宜在锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。 积液:液体密度大汇聚在胸膜腔下部,一般于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引流。属于高风险导管。,妥善固定:,将留有足够长的引流管固定在床缘上,以免翻身、牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出,在搬运病人时须将引流管用双钳夹管,防止发生引流管衔接处滑脱,气体返流;下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节,保持密封,引流瓶不可倒置,也不可高于胸部,必须保持引流瓶在引流部位以下、直立,一般应安放在低于胸膜腔60cm的位置,以免液体逆流入胸膜腔。, 保证有效引流:,密切观察水封管中液面的波动情况是引流管护理的重要内容之一,检查引
12、流是否通畅最有效的方法是观察引流管是否继续排气排液,以及长玻璃管水柱随呼吸上下波动约4cm6cm,表示引流管通畅。 挤捏引流管 咳嗽有利引流 体位引流, 密切观察记录引流液的量和形状:,正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多的气泡逸出,以后逐渐减少或引流液转为淡红色乃至血清样,损伤性血气胸病人行胸腔闭式引流术后,开始引流出1000ml1500ml血液或随后每小时引流量达200ml300ml,颜色为鲜红色或暗红色,性质转为粘稠,易凝为进行性血胸,若伴有越来越多的气泡逸出,表示有肺裂伤或支气管裂伤的可能,若病人出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状,引流出血性浑浊液体,提示血胸已继发感染,形成
13、脓胸,出现上述情况应立即报告医生并做好配合处理。, 发现异常及时处理:,水封瓶破裂或连接部位脱节,应立即用血管钳夹闭引流管或用手将其折叠后捏紧,勿使漏气,并立即更换新的无菌引流装置,若引流管脱落,应立即用手捏压伤口,消毒后用无菌敷料封闭,报告医生及时处理,决不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内,以免造成污染或损伤,玻璃管水柱随呼吸无波动,病人出现气急、呼吸困难,引流管无折叠、扭曲和受压,表示引流管被血凝块堵塞,失去引流作用,立即挤压引流管或用无菌等渗盐水冲洗。, 拔管护理:,24h48h内水柱停止波动,无气液体排出,或24h引流量少于50ml,经X线片检查肺膨胀良好,已无残腔,即可拔除引流管。
14、协助医生拔管时,嘱病人深吸气后屏气,迅速拔除引流管,立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口,然后用胶布固定,或收紧结扎预留在引流管切口出的缝线,以防气体进入胸腔,拔管后注意观察病人的呼吸情况及置管处有无渗血、出血、皮下气肿等,如有上述情况及时处理。,辅助检查,辅 助 检 查,呼吸机条件,护理诊断/问题,气体交换受损 与肺挫伤、血气胸、胸部伤口疼痛等有关 体液不足 与损伤、失血过多有关 疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关 躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关 潜在并发症:血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等,护理措施-气体交换受损,体位:病情允
15、许后取半卧位,以使膈肌下降,有利呼吸。 保持呼吸道通畅,及时吸除分泌物及呕吐物等。 及时建立人工气道,机械通气+高频吸氧,每天进行有效评估及时拔除插管。 加强观察:生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度,有无气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。 及时处理出现的反常呼吸,可先用棉垫加压包扎,有条件立即行胸腔闭式引流,以促进患侧肺复张。 做好引流管的护理,护理措施-体液不足,尽快开放静脉通路,及时补液,必要时补充血容量及白蛋白。 纠正酸碱平衡失调,及时监测血气变化,根据结果进行相应处理。 观察病情变化:定时监测生命体征,SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。 及时观察胸腔闭式引流液的量、色
16、、性状,异常明显是及时汇报医生,及时做出处理 做好相关辅助检查,积极处理原发病,必要时做好术前准备。,护理措施-疼痛,病情允许下,保持舒适的体位。翻身时注意动作轻柔。 遵医嘱合理应用镇静镇痛药物,如:芬太尼、力月西等减轻病人痛苦。 当病人咳嗽咳痰时,协助或指导病人用双手按压患侧,以减轻咳嗽时的疼痛。,护理措施-躯体移动障碍,保持病人舒适体位。 协助翻身拍背,每2小时1次。 做好生活护理:口腔护理每天3次,大小便后及时清洁肛周及会阴。 病人躁动时,适当使用床栏、约束带,以防坠床。 补充足够的水分,多食纤维素丰富的食物,以预防便秘。,护理措施-潜在并发症,合理足量使用抗菌药物,并保持药物的有效浓度。 指导和协助病人咳嗽、咳痰,排除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,预防肺部并发症。 密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。 引流管护理过程中应严格执行无菌操作,保持引流通畅,以防继发感染。,