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1、受限空间作业安全许可证作业申请单位：编号：JH/AQ-K06-03-2015-许可证有效期为自签发起8 小时内，不可延长。作业前30 min 内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。作业中应定时监测，至少每2 h 监测一次，作业中断超过30 min 应重新进行监测分析。当遇到紧急报警时，立即停止所有作业，并撤离到最近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求后方可办理此证。所在单位负责项目栏受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内容：涉及的其他特殊作业：受限空间主要介质：作业时间：年月日时起至年月日时止隔绝安全措施：（点检表）安全确认人签字（我已确认
2、安全措施到位）：工艺负责人签字（我已确认作业空间已与系统隔绝） ：年月日分析O2 H2 CO NH3CO2 H2S 部位时间取样人分析人实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：作业单位负责项目栏作业单位：参加作业人员（ 我已理解此许可证规定的条件并遵守） ：作业监护人（ 我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章） ：作业项目负责人 ( 我已确认各项措施到位) ：作业中可能产生的有害物质：危险辨识1、作业范围内危险因素有：高空高噪音易燃有毒有电粉尘大易爆2、可能造成的事故有：火灾中毒和窒息高处坠落触电机械伤害其他伤害（选项打，可增补）作
3、业安全措施 ( 包括抢救后备措施) ：切断工艺流程物料排空挂牌上锁抽真空置换氮气置换蒸煮置换水洗置换蒸汽吹扫卸压处理关闭阀门阀门挂“禁动”标志阀门上锁盲板隔离挂标签打开人孔盖交叉作业防护设置防飞溅挡板、护栏易燃物清理避免接触机械防护罩使用无火花工具打开通排风设施射线防护设施与警戒防火隔离苫布搭设脚手架挂安全网挂警告牌、警示灯带护目镜或面部防护持续可燃气体 / 氧检测漏电保护听力保护劳动保护 /防护用品有害气体检测清理地面油渍地面冰、雪铲除配备灭火器消防车监护戴好安全带穿戴防毒面具或滤毒罐空气呼吸器设备状况标识牌提供夜间照明设置路障通讯工具人员培训急救措施应急预案作业单位负责人（我已确认安全措施
4、落实到位）：年月日审批意见：生产部门（我已确认安全措施落实到位）：年月日完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：年月日时注： 1、受限空间所在单位审批；2、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、生产部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1 年;3 、遵循标准（ GB30871-2014） 。受限空间作业安全点检表施工日期：年月日本单编号： TSW-007-003-000工作内容施工地点施工环境安全点检施工前确认填表说明： 1 施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责 人、监工人员与监护人员共同
5、确认施工现场已依受限空间作业安全点检表完成应确认检查项目后于会 勘确认栏中以表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。2. 最后核签程序签认 a) 上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。 b) 核准施工时间：年月日，上午时分-时分，下午时分时分。属地主管监护人员监工人员作业负责人施工中记录*施工中人员及浓度监测: 填写于局限空间进出人员管制及受限空间分析数据暂停（或制止）作业时间监护人员作业人员签认备注 时分至时分 时分至时分时分至时分完 工 后 确 认实际完工时间：年月日时分消防器材均已复归定位临时用电设施已关闭或拆除临时隔离的安全防护措施、设备、管制标志及借用的工（器）
6、具均已收拾妥当并复归定位工作环境已清理完成废弃物已清理完成监护人员：监工人员：作业负责人：应 确 认 检 查 项 目适用不适用会勘确认1.受限空间内残余液体、废气的回收、清洗、置换及环境污染防范已备妥。 2.防护设备、救援设备及其使用方法已完成设置。3.进入受限空间作业人员与监护人员联系设备已完成设置：。4.欲施工的设施所有孔洞均打开以空气流通。 5.通风设施、适当个人防护具及其它维护作业人员的安全设施已准备。 6.所有可能送气、送液的管路或槽体的进、出料孔，均应确实加盲板、水封隔断挂 置施工中，禁止操作的安全警告标示。7.进入受限空间作业人员防护器材已完备: 。 8.所有可能送电的相关电气设
7、备开关箱，应予断电上锁 （钥匙须交由施工人员或指 定专人保管）并挂置施工中，禁止送电的安全警告标示或挂签。9.电气器具及供电设备已经检查合格。 10. 须设置漏电断电装置、电击防止装置及其它能量隔离措施已完成。 11 受限空间内照明已使用24V 以下的防爆照明设施。 12. 作业设备内部及周围可燃性/毒性 /含氧量应实施测定。 13. 缺氧作业注意、禁止事项及可能的危害公告于作业场所入口显而易见处。14. 针对危害识别制定的安全措施已落实。15. 其它。一 式 一 联 ： 申 请 部 门 属 地 部 门 施 工 前 共 同 安 全 确 认 核 准 施 工 并 置 于 现 场 完 工 检 查 确 认 属 地 车 间 结 案 交 予 属 地 存 档
