《实习生病例书写规范》由会员分享,可在线阅读,更多相关《实习生病例书写规范(6页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、住 院 病 历 姓名:性别: 年龄:婚况: 民族:职业: 出生地:单位: 常住地址:发病节气: 入院时间:病史采集时间: 病史陈述者: 【主诉】右侧肢体无力 9小时。 【现病史】缘于入院前 9 小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木,持 物不能,伴行走不稳、拖步,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无人事不省、四肢抽搐、 大小便失禁,无胡言乱语、精神异常,无饮水呛咳、吞咽困难,无胸闷、胸痛,无畏 冷、发热,持续十几分钟后症状可自行缓解,此后上述症状再次发作 4次,性质同前, 于外院未处理, 遂就诊我院, 门诊行头颅 CT未见出血灶, 予拜阿司匹林抗血小板聚集、 阿乐调脂后,拟“急性脑血管病”收住
2、入院。自发病来,精神、进食,睡眠尚可, 大、 小便正常,体重无明显改变( 发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠 等情况,如前面已经描述,则此处不再赘述)。入院症见。 【既往史】腰背疼痛史 5 年,未予诊治。曾发现血压高 2年,具体数值不详,未 规则服用降压药,未监测血压。否认“冠心病、糖尿病、卒中”史;否认“乙肝、结 核”等传染病史,否认输血史、手术史,否认食物、 药物过敏史, 预防接种史不详。 ( 既往的健康状况传染病史预防接种史药物及其他过敏史手术、外伤及输血史 系统回顾有无特殊情况) 【系统回顾】 呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。 循环系统:
3、有无心慌、 气短、紫绀、下肢水肿、 心前区疼痛、 昏厥、高血压史等。 消化系统:有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、 便秘、呕血、黑便、黄疸史等。 泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜 面水肿史等。 血液系统:有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血 史等。 内分泌系统:有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多 汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。 运动系统:有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。 神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格 改变
4、、视力障碍、感觉及运动异常史等。 【过敏史】否认药物、食物过敏史。 【个人史】出生成长于原籍,长期原籍务农,否认疫水、疫源接触史,否认放射 性物质、毒物接触史,否认嗜烟、酒史。否认冶游史。 【婚育史】 22结婚,育有 2女,夫妻关系和睦,配偶及子女均体健。 【月经史】(时间)量中,色红,无血块、痛经及白带异常。 【家族史】:父母已故(死因不详) ,否认家族中“高血压病、糖尿病、血友病” 等遗传性疾病史。否认家族中“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史。 (父母、兄弟、 姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病家族中传染史及遗传性病史)【体格检查】 生命体征 :T:36.8 P :85 次/ 分
5、R :18 次/ 分 BP :165/95mmHg 一般情况 :发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良) ,体位(自主、 被动、强迫),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、 安静) ,神志(清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷),语言状态,能否配合医师查体。 发育正常,营养中等,形体适中,神志清楚,表情自然,面色正常,自动体位, 语声清晰,对答切题,查体合作 皮肤粘膜 :颜色(潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着) ,温度,湿度,弹性, 有无脱水,多汗,水肿,皮疹,瘀点瘀斑,皮下结节或肿块,蜘蛛痣 ,瘘管,肝 掌,溃疡及疤痕, 毛发分布情况等, 如有,应记述部位, 范围(大小)及形
6、态等。 皮肤、粘膜无皮疹、黄染,未见出血点 淋巴结 :全身或局部浅表淋巴结情况,如肿大应记录部位、大小、数目、压 痛、硬度、移动性等。 (耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三 角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝13 个) 头颅五官 : 头颅:头形如常 ( 大小,形态 ),无压痛,未及包块,颜面正常。头发花白, 分布均匀,无脱发。 眼:眉毛无脱落(脱落或稀疏) ,睫毛(倒睫),眼睑无水肿、下垂,睑结膜 轻度充血,穹窿结膜无充血、苍白,球结膜无水肿(结膜充血、出血、苍白、水 肿) 。巩膜无黄染,角膜透明(透明、浑浊、有无溃疡),双瞳孔等大等圆。直径 约 3mm ,直接和
7、间接对光反射存在。调节、辐反射存在(大小、形状、对称、对 光及调节反应)。眼球运动正常。无眼球震颤(眼球凸出、凹陷、运动、斜视、 震颤) 。 耳:耳廓无畸形,外耳道皮肤正常,无溢液(是否通畅、有无分泌物)。乳突 无压痛。 鼻:鼻部外形正常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈,鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。 鼻腔无异常分泌物。无鼻出血,额窦、筛窦和上颌窦无压痛。 口腔:口唇不绀,无疱疹、口角糜烂(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口 角偏斜) 。 (气味) 。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无龋齿、义牙。牙龈无出血和溢 脓。舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜) ,咽淡、无红肿充血(色 泽、分泌物、反射),扁桃体未
8、见肿大(大小、充血、分泌物、假膜) 。软腭及悬 雍垂(位置、运动),喉(发音情况)。 颈部:颈软,颈静脉无充盈,甲状腺未及肿大(大小、硬度、压痛、结节、 杂音、随吞咽上下活动度) ,气管居中。 (颈两侧是否对称,有无强直、颈静脉怒 张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征) 胸部:胸廓无畸形(对称、畸形) ,呼吸(频率、节律、深度), (有无异常搏 动) ,胸骨无压痛,肋间隙正常,乳房对称(发育情况、有无肿块)。 肺部: 视诊:胸式呼吸不明显,双侧呼吸运动对称。 (有无肋间隙增宽变窄) 触诊:双侧胸部活动度一致。双侧语音震颤一致,无胸膜摩擦感(有 无皮下捻发感)。 叩诊:呈清音,肺下界位于右锁
9、骨中线第6肋,右腋中线第 8 肋,右 肩胛线第 10 肋,肺下界移动度约6-8cm。 听诊:两肺呼吸音清(性质、强弱、异常呼吸音),未及异常呼吸音 及干湿罗音。双侧语音传导一致。无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显,无异常搏动(位置左锁骨中 线内侧 0.5-1.0cm 、范围直径约 2-2.5cm、 强度) 。 触诊:心尖搏动较弱, 位于第 5 肋间左锁骨中线内侧约0.5cm 处,无 心包摩擦感及震颤。 叩诊:心界正常,心浊音界如下所示:右(cm )肋间左(cm )2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 左锁骨中线与前正中线的距离为8.0-10cm。
10、听诊:心率:85 次/ 分,律齐(是否整齐),心音正常(强度) ,未闻及杂音 (部 位、性质、时期、强度、传导方向) ,未闻及心包摩擦音, P2与 A2。 血管检查:(动脉:桡动脉频率节律(规则、不规则、等)有无奇脉,左右桡 动脉搏动的比较,动脉壁的性质、紧张度度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击 音。 )周围血管征: 无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉,颈动脉无异常搏动 腹部:视诊:膨隆(腹平、膨隆、凹陷) ,腹式呼吸为主。无腹壁静脉曲张, 未见胃型、肠型及蠕动波。 听诊:肠鸣音次 / 分(正常、增强、减弱、消失) 。无振水音及血管杂音。 叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性,双肾区叩痛阴性。 触诊:腹软
11、,无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋缘下未及, Murphy,s 征阴性。麦氏点无压痛、反跳痛。 外生殖器及肛门:未检。 脊柱及四肢:脊柱无侧弯、畸形。棘突无压痛及叩击痛(有无畸形、压痛、 叩击痛、活动度有无障碍) ,四肢关节活动正常,双下肢无凹陷性水肿(有无畸 形、杵状指趾、关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直, 静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强)。 神经系统:四肢肌力肌张力正常。生理反射:双侧肱二头肌反射、肱三头肌 反射、膝腱反射、跟腱反射均对称存在。病理反射:双侧Babinski 、Chaddock 、 Gordon、Opponheim征均未引出。无
12、脑膜刺激征。 舌象:舌质胖两边有齿印,舌面两侧表紫,苔白腻,舌底脉络青紫。 脉象:脉弦滑。 【辅助检查】 病例摘要 患者 XXX ,男性, 75 岁。因右侧肢体无力 9小时入院。 入院检体: 辅助检查 : 初步诊断 中医诊断(证型) 西医诊断 中医辨病辩证依据及鉴别诊断 西医诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划 签名【辨病辨证依据】 中医辨病: 痰瘀闭阻型胸痹1、年逾半百,男性,形体肥胖。2、嗜食膏梁厚味,溺于烟酒应酬。3、时值冬至,始于酒浆,寒风触发。4、胸闷胸痛,痛有定处,似压似榨,息后缓解,神疲乏力,身体困重。5、舌质胖两边有齿印,舌面二侧及舌底脉络青紫,苔白腻,脉弦滑。 辨证分析:素体肥胖,游
13、溺商海,周旋应酬,身心疲惫;嗜食膏梁厚味, 勤于迎宾送客,吞云吐雾,以酒为浆。 素问痹论“饮食自倍,脾胃乃伤” 。 胃伤则食不化,脾伤则湿不运,湿浊内停,中土受害;伤气则神疲乏力,湿困则 困钝身重。痰浊闭阻心脉, 气血运行失畅; 胸阳不振, 冬至寒乘,故阴得乘之也。 素问调经论篇 “寒独留则血凝泣, 凝则脉不通”。 类证治载 胸痹 “胸痹, 胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也,, 阳微知在上焦,阴弦则为心痛” 舌胖苔腻为湿浊, 质青络紫为血瘀; 脉弦有寒、有瘀,滑中有痰有湿。 胸痹为病, 证属痰瘀闭阻。 西医诊断依据:冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛1、中年男性,有高血压、血脂异常、肥
14、胖等冠心病易患因素。2、发作性胸痛五天,呈压榨样闷痛,每次持续510分钟,休息后可缓 解。3、心电图提示心肌缺血性损害。肌酸激酶、肌钙蛋白等正常,未提示心 肌坏死。 患者本次发病以心绞痛表现为主,鉴于初次发病,逐渐加重,故诊断为 “冠心病、不稳定型心 绞痛” 。患者目前体力活动一般不受限制,日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困 难,故心功能级。 【鉴别诊断】 中医: 1、真心痛:乃胸痹进展重证,症见心痛剧烈,如榨如绞,持续不解, 频死窒闷,痛引肩臂,伴肢冷汗出,心悸怔忡,手足青至节,脉微细或结或代。 本病虽有胸宇闷痛,但息后则缓,静后则舒,未见真心痛重症。2、胃脘痛:闷痛于心下胃脘,按之压痛,常见
15、进食而作,症伴纳呆、恶 心、嗳气、泛酸等脾 胃功能失调的症状。患者虽时有胃脘不适病史,但本次得病却无胃痛之症。 西医:1、急性心肌梗死:发病时疼痛部位与心绞痛相仿,但疼痛性质更剧烈、 持续时间可长达数小时, 含服硝酸甘油多不能使之缓解;常伴有休克、 心律失常 及心力衰竭。一、二天后续有发热。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高, 常有异常 Q波。实验室检查示白细胞记数、血清心肌酶、血红蛋白、肌凝蛋白、 肌钙蛋白等增高,血沉增快。该患者以反复阵发性发作为主,休息后可缓解; 心电图、肌酸激酶、肌钙蛋白等未提示心肌坏死。故可排除急性心肌梗死。2、消化性溃疡:患者常有反复周期性、节律性上腹部疼痛,发作
16、与季节、 过食有关。疼痛可 为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛,以中上腹部为主,或偏向左、右。常伴反酸、嗳 气、恶心、呕吐等 消化道症状。急性穿孔时可持续蔓延至全腹,后壁溃疡可向背部放射。X线钡餐 或胃镜检查可见溃 疡征象或病灶。单纯消化性溃疡患者,一般心电图、心脏超声等无异常。患者平 时虽然时有空腹时 上腹部不适,但本次发病以胸痛为主,无上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐 等消化道症状,目 前不考虑消化性溃疡。必要时可行胃镜检查进一步排除。 【初步诊断】 中医诊断:胸痹 痰瘀闭阻 西医诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛2、高血压病 2 级(极高危)3、心功能级4、血脂异常(高甘油三酯血症) 【诊疗计划】 休息、饮食宜清淡。 中医治疗计划 治疗原则:通阳化浊活血化瘀