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1、情境六 护理程序,枣庄职业学院医学院,学 习 目 标,能力目标：能应用护理程序对患者进行护理 知识目标：1.掌握护理程序的概念、步骤、患者资料的收集与整理；护理诊断的定义、组成；护理诊断的书写方法； 2. 熟悉护理程序的理论基础；3.了解护理程序的发展史 素质目标：培养良好的职业素养，爱护病人,一、护理程序的概念,1、程序,是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动,2、护理程序,是护士在为护理对象提供护理照顾时所用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。,护理程序的步骤,护理评估 nursing assessment 护理诊断 nursing diagnosis 护理计划 nursing pla
2、nning 护理实施 nursing intervention 护理评价 nursing evaluation,护理程序的特点,以护理对象为中心 突出个体化护理 循环的、动态的过程 有理论依据 普遍适用性 组织性和计划性 互动性和协作性 创造性,护理程序的理论基础,系统论,基本需要层次论,沟通理 论,应激与适应理论,系统论是护理程序的结构框架,输入,处理转换,输出,护理对象原先的健康状况,评估、诊断、计划、实施,护理介入后护理对象的健康状况,未达目标或 出现新问题,反 馈,评价,已达目标,护理程序是一个开放系统,1955年（Lydia Hall):首先提出“护理是按程序进行的工作”； 1961
3、年(Orlando):三步骤护理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1973年（NANDA):五步骤护理程序,二、护理程序的发展历史（了解）,评估计划评价,评估计划实施评价,评估、诊断、计划、实施、评价,护理程序对护理实践的指导意义,对护理对象的意义1.使护理对象享受高水平的护理服务2.使护理对象获得良好的情绪 对护理专业的意义1.促进护理专业发展 2.推动护理教育改革3.提高护理管理水平 对护理人员的意义1.明确了护士角色 2.提高了护士能力,护理评估护理程序的基础,定义:护士系统地、全面地收集护理对象的资料并对资料加以整理的过程。 目的： 明确护理对象所要解决的护理问
4、题或护理需要。评估的过程包括收集资料和整理资料。,一、收集资料,1、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为评价护理效果提供依据-为护理科研积累资料,2、资料的内容 一般资料 现在健康状况 即往健康状况 家族史 护理体检的检查结果 实验室及其他检查结果 病人的心理状况 社会情况,一、收集资料,3、资料的来源 直接来源：病人 间接来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献,一、收集资料,4、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。 客观资料：是护士通过观察、体检、
5、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。,一、收集资料,请判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？ 腹胀、面色苍白、T：39、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷,5、收集资料的方法及途径 交谈法：正式交谈非正式交谈 观察法 身体评估 查阅有关资料和文献,一、收集资料,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等 听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等 触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等 嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。,非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。,二、整理
6、资料,（一）资料的核实1. 核实主观资料2. 澄清含糊的资料,（二）资料的分类,按Maslow的需要层次论分类 按人类反应型态分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型态分类,马斯洛的需要层次论,生理需要,安全需要,爱与归属需要,尊重需要,自我实现需要,请判断下列资料属于哪一层次需要? 住院期间喜欢家人探望; 呼吸困难; 对环境陌生; 化疗引起脱发，害怕见人; 担心住院会影响工作、学习; 便秘; 思念家人,9种,选择：包括个人及家庭应付压力的能力、寻求健康所表现的行为及遵从行为 沟通：服务对象与人沟通的能力 交换：包括营养、排泄、循环、体温、组织的完整性 认知：包括对健康的认知能
7、力、学习状况及思考过程 活动：包括身体活动能力、休息、睡眠、娱乐及休闲状况，日常生活自我照顾能力，生长发育状况 感知：包括自我概念（身体形象、自尊、自我实现、自我确认）及感觉功能（视觉、听觉、嗅觉、触觉、味觉及位置觉） 联系：包括角色功能、亲子关系、社会互动能力、家庭关系、性功能及性活动等项目 赋予价值：包括个人的价值观、信念、宗教信仰、人生观及精神状态 感觉/情感：包括有无疼痛、舒适、情绪状况（焦虑、哀伤、恐惧、暴力、创伤后反应）,Majory Gorden的11个功能性健康型态分类,健康感知健康管理型态 营养代谢型态 排泄型态 活动运动型态 睡眠休息型态 认识感知型态 自我认识自我概念型态
8、 角色关系型态 性生殖型态 应对应激耐受型态 价值信念型态,（三）资料的记录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,病人诉“我从没有象现在这么疼过”病人疼痛严重 大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两,课 堂 练 习,1、评估的根本目的是（ ） A、找出要解决的护理问题 B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据,A,课 堂 练 习,2、评估时资料的主要来源是（ ） A、亲属 B、其他医护人员 C、个人的医
9、疗文件 D、患者 E、参考文献,D,一、护理诊断的定义,护理诊断（nursing diagnosis):是对个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的临床判断。,二、护理诊断的组成部分,（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素,（二）定义 Definition,是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次. 3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排
10、泄形态以干,硬为特征的状态.,（三）诊断依据,1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%-100%病人具有） 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备),是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/病史/危险因素）必要依据 必须具备主要依据 80%-100%具备次要依据 50%-79%具备,如：便秘,必要和主要依据：粪便干硬，每周排大便不到三次 次要依据：肠鸣音减少，自述肛门部有压力和涨满感，排大便时极度费力并感到疼痛，可触到肠内嵌塞粪块，并感觉不能排空,（四）相关因素,导致或促使护理诊断成立或持续的原因
11、或情境。 eg：睡眠形态的紊乱 相关因素：1、疾病方面2、治疗方面3、心理方面4、情境方面5、发展方面,一个护理诊断可有多个相关因素 睡眠型态紊乱 手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄,名称 体温过高 定义 个体处于体温高于正常范围的状态。 诊断依据 主要依据 ：体温高于正常范围。次要依据： 1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。 相关因素 1、疾病因素 各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素 新生儿或老年人。,举例：,护理诊断的步骤,分析资
12、料，找出异常 明确相关因素和危险因素 确认病人的健康问题 形成护理诊断,四、护理诊断的类型： 分为现存的、潜在的、健康的几种类型,现存的：是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。如：便秘、焦虑、体温过高、疼痛、恐惧,潜在的：服务对象目前虽然尚未发生问题，但因为有危险因素存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题。用“有的危险”进行描述，这类护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险有感染的危险有外伤的危险,四、护理诊断的类型：,健康的：是对个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床判断。如：执行治疗方案有效母乳喂养有效潜在的精神健康增强,四、护理诊断的类型：,五、护理诊
13、断的陈述,三要素：P 健康问题(Problem) E 病因，即相关因素(Etiology) S 症状和体征(symptoms or signs)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P),三部分陈述,三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E） eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：与阻塞性肺气肿有关体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关体液过多：水肿：与钠入量过多有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。多用于潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,一部分陈述,一部分陈述：一段
14、式陈述。多用于健康的护理诊断(P) eg：母乳喂养有效目前临床上趋向于将护理诊断简化为两部分，即P+E或S+E， 如 皮肤完整性受损（P）：与局部组织长期受压有关（E）便秘（S）：与生活方式改变有关（E）,六、护理诊断与医疗诊断的区别,七、医护合作性问题,概述：1983年Lynda 提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。,七、医护合作性问题,合作性问题的陈述方式是“潜在并发症(PC: potential complic
15、ation)：”eg: 潜在并发症: 过敏性休克（或PC：过敏性休克）,七、医护合作性问题,合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题。有些可通过护理措施预防和处理，属于护理诊断；只有护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。,表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别项目 护 理 诊 断 医护合作性问题决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常（以冠心病为例） 缺氧有关 PC(potential complication)预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生病痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断治疗提供信息,
