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1、,学生: 白玛取次 高元秀 宋婧滢 指导老师：黄艺芳,PCI患者围术期的护理,学习目标,患者李XX，女，81岁。 主诉：因胸部闷痛十余天入院。 现病史：二十余天前出现无明显诱因的胸部闷痛，夜间频发，可自行缓解。于2015年7月24日入住心内一区，26床 。入院诊断：冠心病。于27日行 CAG+PCI。,01,知识回顾,Part One,心脏血液供应,冠心病,冠心病诊断,冠心病治疗措施,回顾内容,2018/8/29,心脏和冠状动脉,心脏是一个强而有力的泵，通过动脉及静脉网将血液输送到身体各重要器官 供应心脏本身的动脉称作“冠状动脉”,2018/8/29,心脏的冠状动脉,左前降支： 心尖、左室前壁
2、、左室乳头肌、室间隔前2/3、右心室前壁靠左1/3。 左回旋支： 左室侧壁、左心房、主动脉根部。 右冠状动脉： 右心室靠右2/3、右室后壁、左室后壁、室间隔后1/3、房室结、窦房结。,即冠状动脉粥样硬化性心脏病。 冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。,2018/8/29,冠心病的危险因素,可以改变/控制的因素,高血压,饮食 口味重,缺乏运动,冠心病的危险因素,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,冠心病分型,2018/8/29,2018/8/29,冠心病的主要临床表现,（1）胸闷、胸痛，经休息和含服硝酸甘油可缓解； （2） 疼痛发作时，可
3、伴有虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。 （3）突发时胸骨后或心前区剧痛，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解； （4）呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微； （5）皮肤湿冷、灰白、重病病容； （6）大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。,2018/8/29,心肌梗死：,部分心肌细胞由于严重地持续性缺血缺氧而引起的坏死。心肌梗死临床表现：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热等。胸部闷痛症状较心绞痛来说：更频繁、性质更剧烈、持续时间更长、硝酸甘油疗效差，诱因不明。,2018/8/29,冠心病的诊断,1.心电图2.X射线3.血液检查4.超声心动图5.冠状动脉造影（诊断金标准）
4、,2018/8/29,冠心病诊断金标准冠状动脉造影(CAG),利用血管造影机，通过心导管经皮穿刺入股动脉或肱动脉或桡动脉送，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影，了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），是诊断冠心病的“金标准”。,狭窄程度50%即诊断为冠心病,2018/8/29,冠心病治疗方法,2018/8/29,冠心病的药物治疗,02,PCI相关知识,Part One,经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。1、经皮冠状动脉腔内
5、成形术（PTCA）； 2、冠状动脉内支架植入术； 3、冠脉血栓抽吸术； 4、冠状动脉内旋切术； 5、冠状动脉斑块旋磨术； 6、冠状动脉激光成形术等。,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,2018/8/29,是应用气囊导管扩张狭窄的冠状动脉的心导管治疗技术。 方法是经皮穿刺动脉，将球囊导管逆行送入冠状动脉的狭窄部位，然后加压充盈球囊以扩张病变部位，使血管内径增大，从而改善心肌供血。,经皮冠状动脉腔内形成术（PTCA),2018/8/29,在PTCA基础上，通过植入适合的特定型号的金属支架于冠状动脉狭窄处，使冠状动脉持续扩张，从而使冠状动脉内血流通畅，保证病变心肌的血液供应。 当冠脉狭窄70%时，医生
6、会考虑给病人植入支架。,冠状动脉支架植入术,2018/8/29,血管照影机及监视器,PCI围术期的护理,Part One,03,心理护理,术前准备,健康教育,签手术同意书； 常规检查(血常规、血型、凝血五项、肝肾功能）； 了解有无碘过敏史； 备皮（腹股沟、会阴、双上肢腕关节）； 左上肢打留置针； 必要时术前口服波立维、拜阿司匹林各300mg 术前晚服安眠药，手术当天停用低分子肝素。,2018/8/29,禁食禁水（术前4-6小时） 准备好便盆或尿壶，训练床上大小便 介绍手术方式和过程，并作相应的健康指导 （术前、术中、术后）,2018/8/29,心理护理 建立静脉通道 密切观察生命体征，除颤仪备
7、用 暴露手术部位 密切配合医生 准备好抢救药物,冠脉造影及支架植入术视频,2018/8/29,1.病情观察： a.给予病人心电血压监测,密切观察患者心电血压变化； b.严密观察穿刺处有无渗血和桡动脉或足背动脉搏动情况； 2.宣教： a.制动:若患者仅穿刺桡动脉，则指导患者术侧腕关节制动6小时，若穿刺点在股动脉处，则应指导患者术侧下肢制动24h；,术后一般护理,2018/8/29,术后一般护理,b.多饮水:指导患者术后分多次大量饮水，术后饮水量应达到20003000ml/d ，告知患者大量饮水的重要性和必要性； c.术侧肢体活动：指导患者可多活动肘关节，掌指关节，可多做握拳运动，促进血液循环，告
8、知腹股沟处有穿刺的患者卧床一天，不能坐起或下床活动； d.饮食：告知患者回病房后即可进食清淡、营养丰富饮食，保持大便通畅； e.用药护理：指导患者服用抗血小板凝集药物。,2018/8/29,PCI术后压迫方法,2018/8/29,33,TR-Band,PCI术后常见并发症 的观察和预防,PCI术后常见并发症,心律失常 栓塞性并发症 造影剂所致并发症 出血性并发症 感染性并发症 拔管综合征,心律失常观察与预防,心律失常原因： 1）导管致冠脉嵌顿或球囊等器械致冠脉长时间缺血 2）急性冠脉闭塞或血栓形成 3）再灌注性心律失常,心律失常观察与预防,心律失常处理： 1）严密监测病人生命体征，尤其是心率、
9、心律变化 2）注意病人主诉，关注患者有无不适 3）床边备除颤仪,出血性并发症的观察与预防,假性动脉瘤 原因： 1）穿刺口压迫移位 2）患者提早移动术肢，导致加压器或弹力绷带移位所致。,出血性并发症的观察与预防,处理 1）术前后强调术肢伸直制动的重要性，以取得患者的重视与配合 2）术后术肢伸直制动4-6 h，或卧床24 h。 3）听诊有无血管杂音，血管超声下看有无活动性出血 4）予加压器或弹力绷带重新加压包扎24 h并延长卧床时间。 5）严密观察穿刺口情况，发现异常及时处理。,出血性并发症的观察与预防,动静脉瘘 原因：同时穿破动脉或静脉造成瘘管处理：1） 严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况；2）
10、血管超声下定位瘘口位置，重新加压。,出血性并发症的观察与预防,出血或皮下血肿 ： 原因： 1）术中肝素用量大或患者自身凝血功能障碍 ； 2）拔管后压迫止血时间不够、患者过早活动肢体或是术后过早下床。,出血性并发症的观察与预防,出血或皮下血肿 ： 处理： 1）术前术后做好宣教，以取得患者配合 2）严密观察穿刺口情况，发现异常及时处理。 3）拔管后4-6 h术肢伸直制动，卧床24 h，严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况。对于瘀斑及小血肿不需特别处理可自行吸收，对于较大血肿给予重新加压包扎。,造影剂所致并发症的预防与护理,造影剂肾病： PCI术后的肾功能不全除少数为PCI术中并发症(休克、无复流、心衰
11、、心律失常)引起外，多为造影剂所致。 一般地说，应用造影剂后24-48小时内血清肌酐升高25，或升高05mgml，即可诊断造影剂肾病。其主要病理改变是急性肾小管坏死。,预防及护理： 1术前健康宣教：向病人及家属介绍PCI的相关知识，以获得其积极配合。 2 术前水化治疗：高危病人术前4小时静脉滴注林格氏液，持续至造影后24h。,造影剂所致并发症的预防与护理,预防及护理： 3造影后鼓励病人多饮水，24h饮水应饮水20003000 ml，但应告知患者应分多次饮用。 4 观察病人尿量变化，发现异常及时通知医生处理。 5 监测病人肌酐、尿素等变化。,造影剂所致并发症的预防与护理,（1）观察：观察患者有无
12、相应症状 （2）预防及处理：a.患者安返病房后，告知患者遵医嘱按时服用抗血小板凝集药物：b.给予心电血压监护：密切观察患者血压、心率、心电图变化；,c.密切观察患者意识和四肢（特别是术侧肢体）动脉搏动情况；d.定期抽血检查病人凝血功能。,患者应保持平卧位,术肢伸直制动,防止鞘管扭曲或断裂。 鞘管留置仅需4-6小时的病人不需使用肝素抗凝。 鞘管留置时间需要24小时的病人术后按医嘱使用0.9%NS50ml+肝素钠12500u恒速静脉注射，一般为2ml/h。 定时复查凝血五项。 拔管前停止使用肝素钠2-4h,抽血测定 ACT160S方可拔管。,2018/8/29,留置鞘管的护理,拔鞘管的护理,心理护
13、理 严密监测血压、心率,每0min测一次血压 保持静脉输液通畅，林格注射液快速静滴 经常询问病人，观察病情变化 注意迷走神经反射的发生 拔管后人工按压15-20分钟后弹性绷带加压包扎或直接使用血管封堵器 做好护理记录,2018/8/29,拔管综合征（迷走神经反射）： 表现为低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐；多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至于死亡者。 多发生于股动脉穿刺及术后拔除动脉鞘管时，发生率 35。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关,预防及护理：1) 注意拔管前给患者做好解释，缓解其紧张情绪；2)拔管时给予利多卡因注射液局部浸润麻醉
14、；3）密切观察患者生命体征及神志变化,准备好急救药品及物品。,出院指导,出院指导要点,疾病指导,用药指导,患肢活动指导,复诊指导,出院指导,（1）饮食：a.尽量避免油腻饮食，清淡饮食为佳；b.多吃水果蔬菜，以保持大便通畅（有便秘病史者，应告知患者勿用力排便，排便困难时可用开塞露等辅助）； c.烹调方式：最好蒸或煮，减少食用煎或炸的食物； d.避免过饱,少食多餐； e.戒烟限酒。,出院指导,（2）休息与运动： a.出院后勿参加重体力劳动，注意劳逸结合； b.每日适量运动，以有氧运动为主，如慢跑、散步、太极拳等等，运动量以不疲劳为佳，每日运动30min为佳； c.有不适时应立即就地休息。 d.随身
15、携带自救 药物：如硝酸甘油类药物，突感不适时立即舌下含服硝酸甘油1粒，若5min内症状未缓解可继续加服，若连服3粒症状未缓解则应立即就医。,出院指导,（3）用药指导：,定期复诊,按时规律服药积极抗血小板治疗是确保PCI手术成功的长期保障,术后必须长期服用波立维75mg（至少一年） 及拜阿司匹林100mg（终身服用，有禁忌症者除外),出院指导,（4）自我监测： a.若患者伴有高血压、糖尿病病史，应告知患者日常生活中做好自我监测的重要性和方法； b.冠心病患者：告知患者冠心病发作的症状，避免发作心绞痛的诱因； c.药物不良反应的观察：告知患者观察有无出血倾向。（如：牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜出血、黑便或血尿等）,出院指导,（5）复诊指导：a.复诊时间：告知患者出院一周后到门诊复诊，以便医生及时调整用药剂量。b.不适随诊,小结,Part One ：回顾冠心病的相关知识 Part Two : 了解PCI的相关知识 Part Three: 掌握PCI围术期的护理重点掌握术后健康教育和出院指导,THANK YOU,作业,1、PCI术后，为什么要服用抗血小板药物？,2、结合病例，如何做好该患者的出院指导？,PCI术后，为什么要服用抗血小板药物？,
