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1、CKD伴高血压 典型病例的治疗引发的思考,病例,患者男,55岁 现病史:2007年诊断为2型糖尿病,长期口服二甲双胍片,血糖控制平稳; 2009年起感头晕、头痛,测血170/90mmHg,断续服药,血压控制欠佳, 2年前症状再发,伴晨起面部浮肿 既往史:高血压5年,糖尿病史7年 查体示血压 165/86mmHg,面部轻度浮肿,双肺呼吸音清,心率68次/分,律齐, 各心脏瓣膜区无杂音,腹部未闻及血管杂音。 相关实验室检查示肝功能、血脂大致正常 生化检查:血肌酐151.2mmol/L;血红蛋白107g/L;尿素9.5mmol/L;尿白蛋白 560mg/24hr; 血钾3.63 mmol/L;LDL
2、-C 2.1mmol/L;空腹血糖 7 mmol/L;ALT 22 U/L 诊断:糖尿病肾病,慢性肾功能不全(CKD3期)、高血压II级,2,3,在座各位会认为该CKD患者的长期风险如何?,A.高危 B. 中危 C. 低危,在座各位会对这个临床常见的病例会予以哪些治疗?(多选),A. CCB B. ARB C. ACEI D. 利尿剂,我们的考虑,4,老年人群存在生理功能下降, 因此单纯依靠GFR的CKD分期系统无法准确判断患者预后,Wesson L.Physiology of the human kidney. Grune 13(5): 396-400.,老年人群由于存在生理功能下降,其CK
3、D患者比例很高,但部分患者远期预后却并不差,蛋白尿水平与患者预后显著正相关,ACR与心血管死亡风险,ACR与全因死亡风险,Matsushita K, et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81.,一项基于普通人群的荟萃分析纳入14项检测尿蛋白/肌酐比值(ACR)的研究和7项检测尿蛋白的研究,分别包含105872例和1128310例受试者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白对死亡风险的作用,2012年的KDIGO将蛋白尿水平 也纳入了CKD分期系统中,该患者属于不良预后极高危患者 需要即可开展肾心保护,绿色:低危 黄色:中危 橘色:高危 红色:极高危,KD
4、IGO. Kidney Int, Suppl. 2013; 3: 1150.,7,目前肾内专家和心内专家均认为CKD 伴蛋白尿患者应优先选择RASI,James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520. Mancia G, et al. J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13.,8,由于患者过去用药不规律,我们进一步决定使用 副作用较小,依从性较高的ARB,Pitt B, et al. Lancet. 2000 Ma
5、y 6;355(9215):1582-7.,一项随机双盲对照研究,入选3152例患者,分别服用氯沙坦和卡托普利,中位随访555天,评估全因死亡,猝死和心脏骤停复苏,患者比例(%),不良反应,药物引起的不良反应,咳嗽,心衰,氯沙坦卡托普利,*组间P 0.001,9,各类ARB均有相关RCT证据, ARB中如何选药?,10,在用药方面, 我们面临的问题,真实世界研究提示: 各类ARB产生的临床效果并不一致,在一项观察性研究中,入选170000例患者,评估使用ARB治疗的患者与使用非ARB降压药物的患者的血压达标率和心血管事件发生率,Petrella R, et al. Clin Ther. 201
6、1; 33(9): 1190-203,使用厄贝沙坦的患者心血管事件率最低,11,Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,一项随机对照研究 ,入组1715例患者,在标准治疗的基础上随机给予厄贝沙坦、氨氯地平或安慰剂,主要研究终点:进展至终末期肾病,肌酐双倍升高,或死亡的事件率,主要终点事件相对风险下降 %,厄贝沙坦vs氨氯地平 (P=0.006),厄贝沙坦vs安慰剂 (P=0.02),IDNT研究显示,无论与安慰剂还是CCB比较, 厄贝沙坦均显著降低肾脏复合终点事件风险,CKD患者中各类ARB心脏保护RCT对比,JNC8声明:对于
7、30-70岁的伴随高血压的CKD患者,起始选用ARB相比使用CCB可降低心衰风险 理由:该声明基于一项研究(IDNT)。IDNT研究包含1715例受试者,证据等级良好。IDNT比较了ARB(厄贝沙坦)与CCB(氨氯地平)或安慰剂的作用。心衰是预先设定的心血管二级事件终点。ARB组相比CCB组显著降低心衰风险达35%(P=0.004)。,Supplement to 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report by the panel appointed to t
8、he Eighth Joint National Committee (JNC 8):507-520.,13,最终我们开出的处方,厄贝沙坦150mg QD,14,患者1年血压、尿蛋白和肌酐变化,尿蛋白下降 血压下降 血肌酐轻微升高 血钾轻微升高,CKD患者血压单药往往无法控制,16,JNC8建议对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药,James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520.,17,同时国内外研究均显示高剂量厄贝沙坦 表现出更强的肾保护作用,900mg厄贝沙坦相比300mg进一步显著降低UAE和白蛋白清除分数(P均0.05);同时使用9
9、00mg的患者中无一例发展至高钾血症 Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8单倍剂量治疗蛋白尿无效的CKD伴高血压者,使用高剂量总有效率达76.9%,无一例发展至高钾血症 中华内科杂志2011年12月第50卷第12期,Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8. 李新,陈向东,李忠心。中华内科杂志2011年12月第50卷第12期。,18,我们将厄贝沙坦剂量调整至300mg qd, 患者1年的血压、尿蛋白、肌酐和血钾变化,患者尿蛋白进一步下降 血压控制在140左
10、右 血钾略微升高 血肌酐略微升高,各指南对CKD患者血压阈值并无定论,James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520. Mancia G, et al. J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13.,20,考虑到强化降压可能无法进一步 改善患者预后,SBP120mmHg,SBP140mmHg,P=NS,*非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡,研究纳入4678例受试者,其中1726例CKD患者。时患者随机接受强化
11、降压治疗或标准降压治疗。主要观察终点为非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡,Papademetriou V. Circulation. 2013; 128: A14035,21,长期厄贝沙坦300mg QD,22,我们决定,目前患者情况,23,面部浮肿消失 血压控制在130140/7080mmHg 血肌酐170-180mmol/L 尿微量白蛋白9.3mg/L,治疗体会,从随访看,厄贝沙坦治疗使该患者血压控制达标,并有效降低尿蛋白提高厄贝沙坦剂量,患者血压和尿蛋白进一步降低目前大量证据提示ARB尤其是厄贝沙坦具有延缓肾功能下降作用,该病例患者的获益是统计学差异到临床获益的真实体现,24,谢谢,血压、蛋白尿双达标,独具全程肾脏保护,