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1、2018/8/29,1,中南大学湘雅三医院普外科 余 枭 教授,关于重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征诊治的一些思考,2018/8/29,2,重症急性胰腺炎的定义:,重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)是指急性胰腺炎发病后伴有持续的器官功能衰竭(持续48小时以上),可累及一个或多个脏器。占AP的5%10%,病死率高达30%50%,2018/8/29,3,SAP的特点:,来势凶险、疾病进展快,早期即出现一个或多个脏器功能障碍(通常是多个),积极的非手术治疗难以阻止其迅速发展,病死率高,2018/8/29,4,腹部体征: 可见明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹
2、胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块,偶见腰胁部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征) 脏器功能改变: 可以并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱。包括低钙血症,血钙低于 1.87mmol/L(7.5mg/dl) CT检查: 增强CT为诊断胰腺坏死最有效方法,Balthazar CT分级在或级以上 A-PACHE评分: 暴发性胰腺炎的评分一般均在12分以上,2018/8/29,5,早期受累的主要器官有肺、肾、心、肝、脑、胃肠道等。最近一项回顾性临床研究指出:FAP早期发生ARDS为73.9%、ARF为64.1%、休克为55.4%、心血管衰竭为5
3、2.2%、肝衰为51.1%、脑病为35.9%、感染为30.4%、胃肠道出血为23.9%。同时几乎每个FAP患者均有不同程度腹腔间隔室综合征(ACS)发生,2018/8/29,6,根据腹腔高压/腹腔间隔室综合征(IAH/ACS),腹腔高压(IAH)定义为:持续或反复出现的腹腔内压力升高12 mmHg 腹腔间隔室综合征(ACS)是指:持续性腹腔内压力20mmHg(伴或不伴腹主动脉灌注压60mmHg),与新发脏器功能衰竭相关,IAH可分为四级: 级:1215mmHg; 级:1620mmHg; 级:2125mmHg; 级:25mmHg.IAP分级对临床治疗具有一定的指导意义,2018/8/29,7,2
4、018/8/29,8,SAP的治疗:,1.应强化ICU治疗:密切监测腹腔压、腹腔灌注压(平均动脉压-腹腔压)和器官功能的变化;适当限制液体输入,如容量过负荷,可行血液超滤或利尿;及早应用升压药物,有利于限制液体和维持腹腔灌注压,监测机械通气压力参数的变化,根据IAH的变化调整参数,2018/8/29,9,早期液体治疗:,早期FAP液体治疗同样应遵循SAP液体补充方案:分为容量扩充阶段和调整液体分布阶段,即先给予250300mL/h晶体液5001000mL,积极快速补液缓解血液浓缩、维持血流动力学稳定,然后联合应用晶/胶体液进行容量扩充(晶:胶按2:1)。当血流动力学稳定、液体负平衡出现后即进入
5、调整液体分布阶段(晶:胶按1:1)。当SCLS改善、SIRS消失,即已达到复苏终点,2018/8/29,10,液体治疗时主要观察指标:,心率:80110次/min 尿量: 0.5mL(kg.h) 平均动脉压(MAP) 65mmHg 中心静脉压(CVP): 812mmHg 红细胞比容(HCT) 30% 中心静脉血氧饱和度(ScvO2) 70%,2.非手术处理:降低空腔脏器容量,包括鼻胃管引流,促进胃肠道动力,放置肛管减压,必要时行内镜减压;扩张腹壁,充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力,必要时行神经肌肉阻滞;同时在B超或CT引导下进行腹腔多点微创穿刺引流,以减轻腹腔内压力,2018/8/29,11,2
6、018/8/29,12,典型临床病例,2018/8/29,13,病例一,黄某某,男,39岁 因腹痛、腹胀2天于2008.9.10入院 患者于9.8晚饮酒、进食油腻食物后出现上腹胀痛,为持续性疼痛,向腰背部放射,无缓解,伴有呕吐,非喷射性,为胃内容物,无咖啡色物质,伴有肛门停止排便、排气,2018/8/29,14,入院体格检查:,体温:39.3 脉搏:157次/分 呼吸:25次/分 血压:119/82mmHg 急性痛苦病容,神清合作,皮肤巩膜无黄染,心肺(-),腹部膨隆,右上腹可见陈旧性手术疤痕,腹肌紧张,上腹部有深压痛无反跳痛,肝脾未及,移动性浊音阴性,肠鸣音消失,2018/8/29,15,辅
7、助检查,外院CT:重症急性胰腺炎胆囊切除术后脂肪肝(重度),2018/8/29,16,入院诊断,重症急性胰腺炎(暴发性) 中毒性肠麻痹 胆囊切除术后 脂肪肝(重度),2018/8/29,17,11:30 普外科病房,19:34 ICU病房,神志模糊 心率增快 体温上升 尿量减少,2018/8/29,18,体温:40.0 脉搏:170次/分 呼吸:45次/分 血压:90/55mmHg 血氧饱和度:85% 急性重病容,神志模糊,双肺呼吸音粗糙,心律齐,腹膨隆,右上腹可见陈旧性手术疤痕,Gre-Tuner征及Cullen征阴性,腹肌紧张,上腹部有深压痛无反跳痛,叩诊呈鼓音,肝脾未及,移动性浊音阴性,
8、肠鸣音消失,入ICU体查,2018/8/29,19,暴发性胰腺炎中毒性肠麻痹急性呼吸窘迫综合征急性肾功能不全?胰性脑病? 胆囊切除术后 脂肪肝(重度),入ICU诊断,2018/8/29,20,治疗,集束化治疗方案 液体复苏 胰腺休息疗法 抗感染治疗 改善微循环 营养支持,2018/8/29,21,血液净化治疗间歇性日间血液滤过(12h/d)多器官功能保护支持ARDS 肺保护性通气策略腹腔内高压的处理,治疗,2018/8/29,22,灌 肠,其 它,导 泻,硫酸镁、石蜡油、生大黄,生理盐水、石蜡油、硫酸镁,芒硝外敷、扩肛、莫沙比利,腹腔内高压的处理,2018/8/29,23,治疗后反应:,患者神
9、志转清 心率及体温得到控制 氧合良好 血管活性药物逐步撤离 尿量增加 但肠鸣音仍未闻及,未解大便,2018/8/29,24,病程第一周:,心率及体温变化趋势,入ICU,9月13日,2018/8/29,25,9月13日,膀胱内压变化趋势,9月13日,尿量变化趋势,2018/8/29,26,9月12日 膀胱内压逐步上升7pm 29cmH2O11am 20cmH2O,膀胱内压,2018/8/29,27,增加扩肛次数 予以新斯的明肌注 诊断性腹穿,可抽出少量暗红色血性腹水留置腹腔引流管引流 膀胱内压水平仍居高不下,肠道仅少量黄色水样便在灌肠后排出,2018/8/29,28,9月13日夜: 患者膀胱内压
10、继续上升达36cmH2O,伴心率呼吸增快,氧饱和度下降,尿量减少腹腔间室综合征急诊手术:剖腹减压、临时性腹腔关闭,2018/8/29,29,临时性关腹:,临时性腹腔关闭(Temporary abdominal closure ,TAC),方法有多种多样,其原则是维持腹壁无张力并保持腹内脏器被完全覆盖,三升袋,2018/8/29,30,尿量变化趋势,膀胱内压变化趋势,2018/8/29,31,术后肠管壁由暗红色逐步转为红润,直视下可见肠蠕动逐步增多 9月18日行关腹手术,2018/8/29,32,后续病情发展情况:,9月20日:结束血滤治疗 9月23日:胃镜下留置鼻肠管,开始肠内营养 10月2日
11、:脱离呼吸机治疗 10月4日:转出ICU病房 10月16日:出院,2018/8/29,33,临床病例示范二,病例二: , 男, 48岁, 胆道手术后并发 “暴发性胰腺炎”患者,发病后48h左右出现继发性心、肺、肾功能不全, 腹部压力为3035cmH2O,符合“重症胰腺炎并发腹腔室隔综合征”诊断,2018/8/29,34,2018/8/29,35,2018/8/29,36,2018/8/29,37,2018/8/29,38,2018/8/29,39,2018/8/29,40,临床病例示范三,病例三: , 男, 71岁, 突发上腹部剧烈疼痛十余小时急诊入院。入院后确诊为“重症胰腺炎”收住ICU,发
12、病后13h左右出现继发性心、肺、肾功能不全及神志改变(昏迷不醒),腹部压力为30cmH2O左右,符合“重症急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征”诊断,入院后11天手术治疗病情逐步好转,2018/8/29,41,发病后第3天CT断层扫描,2018/8/29,42,手术后第11天CT断层扫描,2018/8/29,43,手术后第11天CT断层扫描,2018/8/29,44,术后15天ICU医师给患者进行支气管冲洗,2018/8/29,45,病例四,杨女士,53岁,突发“重症急性胰腺炎”第二天住进省内某大医院,当即收入ICU进行积极的非手术治疗二十余天,效果不佳再次转回当地治疗(几乎放弃治疗),2012.6.
13、17在当地实施手术,术后顺利恢复健康,生命得以挽回,2018/8/29,46,2012.5.23当时入院CT照片,2018/8/29,47,2012.5.23当时入院CT照片(大量腹水),2018/8/29,48,2012.6.14复查的CT照片,2018/8/29,49,2012.6.14复查的CT照片,2018/8/29,50,2012.7.4复查的CT结果(术后17d),病例五,陶某某,男,39岁 因腹胀、腹痛18天入院 18天前饭后出现腹痛,当时入住市某医院,诊断为重症急性胰腺炎。住院期间予以气管插管,呼吸机辅助呼吸,双侧腹腔穿刺引流术,引流出褐色腹水。于2015-9-9转入我院重症监
14、护室,2018/8/29,51,相关检查结果变化曲线图,2018/8/29,52,相关检查结果变化曲线图,2018/8/29,53,相关检查结果变化曲线图,2018/8/29,54,相关检查结果变化曲线图,2018/8/29,55,CT结果(9.11),2018/8/29,56,CT结果(9.16),2018/8/29,57,CT结果(9.23),2018/8/29,58,术前和术中所见:,2018/8/29,59,2018/8/29,60,SAP手术指征及时间问题:,众所周知,现在绝大多数SAP患者从早期非手术治疗中获益,其死亡率可控制在10%以内。但是对于SAP,尤其合并ACS时情况就不是
15、这样了,死亡率仍高达40%、甚或60%,无论如何难以接受。对于这部分患者在现有治疗方案基础上是否需要进行调整值得思考!在心底里我们也会问患者是否得到了恰当的治疗?是否还有更好的办法可以挽救患者的生命?对于临床上尚未怀疑患者发生腹腔感染或脓肿形成,而患者较长时间对非手术治疗反应不佳的情况下是否该考虑手术呢?,2018/8/29,61,SAP需不需要手术?如需要手术,何时手术较为恰当?,在SAP治疗过程中,对于胰腺坏死组织已发生感染或临床上高度怀疑坏死组织发生感染,患者出现炎症加重的症状(如发热、CRP180mg/mL、血象升高)、进行性腹痛、血流动力学不稳、进行性多器官功能障碍、 CT示胰腺坏死
16、或胰外侵犯范围扩大,或出现气泡征,争取作CT引导下细针穿刺抽吸(FNA)检查,抽吸物涂片找到细菌者,外科医师决策手术并不太难。难以决策的是那些“尽管进行了最大限度的ICU治疗、多器官功能障碍仍持续存在,患者又无明显感染征象存在时(或有感染存在而医师判断不出),需不需要进行手术干预?”遗憾的是目前国内外在这方面还没有一个规范性指导意见(Guideline),2018/8/29,62,我们的经验:,目前在临床实践中,对于这部分患者,我们遵循的原则是: 1.最大限度ICU治疗1014d、患者多器官功能障碍持续存在无好转者,采取积极的手术干预 2.最大限度ICU治疗35d、患者多器官功能障碍不但无好转,且短期内迅速出现恶化者,我们也采取积极的手术干预 3.ACS是暴发性胰腺炎常见症状,在经过一系列非手术治疗后腹部压力仍持续维持在30cmH2O以上者,也应考虑积极手术干预,