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1、国医大师张学文临证用药心得编者按：国医大师张学文教授在50 余年的临床实践中积累了丰富的临床经验，对疑难病的诊治用药更有自己独特的体会，本版从今起将其运用黄芪、水蛭、牛膝、三棱、鹿衔草、山楂、三七、益母草、黑木耳、豨莶草的经验陆续刊出，以飨读者。黄芪是临床应用最广的一味补气中药，几千年来被广泛地用于多种病证的治疗，而且其作用不断有新的发现，所治病证也越来越多。补气升阳用广效良关于黄芪之甘温补气升阳，神农本草经即有类似记载。药理研究发现，其有类性激素作用和兴奋中枢神经系统，提高免疫功能的作用，因此应用很广，也确有很好的疗效。张学文应用黄芪几十年， 体会到此药的补气作用和升阳作用非常显著，如辨证准
2、确， 配伍得当，往往可以收到理想效果。补气疗虚主治久病元气虚损，身体羸弱之少气懒言，语言低弱，四肢疲乏， 精神不振等。此时常与人参等配伍。古人认为，黄芪善补肌表气虚，人参善补五脏之气，两药合用，则内外表里气虚皆补，适用于元气虚损较重者。如保元汤、十全大补汤等均是参、芪并用，补力强劲。补气健脾黄芪补气，尤长于补中益气。脾胃气虚，疲乏无力，四肢倦怠，食少便溏或泄泻者，炙黄芪配伍白术、茯苓、党参、山药等，有很好的益气健脾作用。如古之名方补中益气汤、黄芪健中汤等。补气生血黄芪补气为主，而气血同源，故可用于气虚兼血虚之证，通过补气而生血。适用于劳倦内伤之肌热面赤，脉洪大而虚或血虚头昏头晕者。常配伍当归，
3、如当归补血汤，也可配伍桂圆肉、鹿角胶、鸡血藤、阿胶等补血药。补气摄血用于气虚不摄之便血、崩漏、月经过多等。常配伍人参、白术、桂圆肉、当归等，如归脾汤。补气助阳气虚日久，常兼阳虚。黄芪甘温，如配伍附子、肉桂等，可用于气阳两虚之证。如再造散即益气助阳兼解表证之方，黄芪在方中可补元气，固肌表，助药势，有助于驱邪外出。补气升阳黄芪补气， 味薄而主升清， 本身就有一定升提清阳作用，如配伍人参、 白术、柴胡、升麻之品，则可升发脾胃清阳，主治中气下陷之久泄、脱肛、胃下垂、子宫脱垂等清阳下陷之证，如补中益气汤、升陷汤。补气生津对气阴两伤、 气化不行之消渴， 亦可用黄芪之补气作用，敷布津液而治消渴，如玉液汤。补
4、气活血其功卓越黄芪之益气作用，世所公认，而对其活血作用，尚认识不足。其实，早在名医别录中就有它“逐五脏间恶血”的记载，本经逢源云其可以“通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。从临床实践看， 瘀血证存在于众多疾病的各种阶段及证型中，而气虚血瘀又是造成血瘀证的一种常见病因。因黄芪能补气；气为血帅，气行则血行，气虚则血运无力，必然运行迟滞而瘀，故气壮则血畅行。本经疏证说：“黄芪利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁也。”现代药理研究证实，黄芪有强心、增加心搏出量、扩张外周血管等作用。因此，黄芪的补气活血作用，不仅在理论上而且在临床实践中均是有充分根据的，以此来治疗疑难病证，用途甚广。补
5、气活血， 擅治气虚血瘀中风黄芪大补脾胃元气，使气旺以促血行，可用于气虚血瘀所致的中风。常用炙黄芪2030 克，配合当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙等，如补阳还五汤，用治半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩、下肢痿废、小便频数等症。经多年临床运用，确有较好疗效。病久气虚甚者，黄芪用量可逐渐加大至6090 克。补气通滞，可治血痹黄芪补气，使营卫气足，可推动血运，如配合养血活血药，可治血痹。如黄芪配伍桂枝、白芍、生姜、大枣，即黄芪桂枝五物汤，治疗血痹证之肢体麻木。现代用此方化裁，可用于坐骨神经痛等疑难病证，有较好疗效。若以黄芪配伍姜黄、当归、赤芍、防风、羌活等即蠲痹汤，可用于上肢风湿痹痛，现用于肩周炎等，
6、也取其补气活血通痹之功。故在临床上，凡属血痹证者可大胆用之。补气活血， 可消症散结部分症积、 肿瘤病人，元气虚弱，不但因气虚无力推动气血运行而致血滞痰凝，而且因气虚血弱，无力抵抗病邪，驱邪外出，致成症积、肿瘤。可用黄芪配伍其他扶正、活血、化痰软坚、消散症积之品，用于肿瘤的防治，起到扶正祛邪，补气活血的作用。现代许多肿瘤防治方中均配伍黄芪，其意即在于补气扶正，消症散结。补气活血， 可治折伤、 恶血凝滞肿痛普济方 有黄芪散 ( 黄芪、 白芍、 生地、 附子、当归、续断、桂心、干姜、大黄、花椒)可治跌打、骨折所致恶血瘀滞，凝滞疼痛，具有补气活血消肿之功。该书还用黄芪配桔梗治疗胸痹，也是此意。益气解毒
7、托毒生肌现代药理研究已证实，黄芪的补气作用可以提高机体免疫功能，从而可用于多种因免疫功能低下之慢性炎症及疮痈溃后久不收口之症，能取得良好效果。益气解毒， 可治慢性肝炎、 慢性胃炎、 肾炎等疾病黄芪补气作用显著， 具有保护肝脏，防止肝糖原减少的作用，配伍白术、茯苓、五味子、甘草等益气健脾药及茵陈、板蓝根、白花蛇舌草、 虎杖、蚤休等解毒利湿药，可治疗慢性肝炎( 尤其是“乙肝” ) ， 现已广泛地运用于临床，效果良好。若配伍郁金、乌梅、金钱草，可治慢性胆囊炎；配伍黄柏、知母、蒲公英、芡实等，可治慢性泌尿系感染；配伍党参、白术、益母草、茯苓、白茅根、防己等可用于慢性肾炎，消除蛋白尿；配伍肉桂、吴茱萸、
8、枳壳、桃仁、红花、三棱、莪术等，可用于治疗萎缩性胃炎，其他如慢性骨髓炎，阴性脓肿等的某些证型，也多有配伍黄芪的。益气托毒， 可用于疮疡溃后久不收口等黄芪有良好的益气托毒生肌之功，古今广泛应用它治疗气虚无力托毒外出之阴疽久不溃破或溃后久不收口者。如黄芪配伍当归、穿山甲、皂角刺、川芎（即外科正宗透脓散），用于疮痈已成脓，外不易溃破且漫肿无头等症。若配伍人参、 当归、熟地、川芎、 茯苓、官桂等， 可治疮疡溃后久不收口者，如内补黄芪汤。益气固表表虚自汗必用黄芪具有很好的益卫固表作用，是治疗表虚自汗要药。如配伍防风、 白术，即玉屏风散，专治表虚自汗、易感冒者。配伍牡蛎、小麦、麻黄根，即牡蛎散，可治表虚之
9、自汗或盗汗；配伍当归、生熟地、黄连、黄柏、黄芩，即当归六黄汤，治阴虚火扰之盗汗。因黄芪最擅长益气走表，故表虚自汗者多视为必用之品。利水退肿可治风水、皮水黄芪的利尿作用较显著，用药后尿量可增加64，已为实验证实。古方防己黄芪汤，以黄芪配伍防己、白术、甘草，主治汗出恶风、身重、小便不利之风水；防己茯苓汤，以黄芪配伍茯苓、防己、桂枝、甘草，主治水在皮肤之四肢肿属皮水者。现代对气虚水肿病人也常用黄芪，但以生者为佳。小结黄芪是补气的上品，扶正的良剂，性甘温质柔和，许多疑难病中凡气虚、气陷、气虚血瘀、气虚水肿、 痈疡久溃不收等证，黄芪皆为首选。 但用量差异很大，轻者 10 15 克即可，若配桂枝、甘草等可
10、益气升阳升压；中等1530 克，可补中益气，降压摄血；大量30 60克，可补气化瘀。益气，固表宜炙用，托毒利水宜生用。黄芪性总属甘温，用大量又欲避其温性时，可稍配知母等，制其偏温燥之弊，以免化热助热。（2）三棱破气又化瘀力宏性平善止疼 闫咏梅范文涛陕西中医学院三棱，首载于唐代陈藏器的本草拾遗。其味苦性平，归肝、脾两经。历代本草记载其能破血行气，消积止痛，可治症瘕积聚、气血凝滞、心腹疼痛、胁下胀痛、经闭、产后瘀血腹痛、跌打损伤、疮肿坚硬等。习惯看法认为其为破血之品，或认为其攻破之力甚强，久服易伤正气，故临床多畏其力而少用。张学文认为，治疗一些疑难重症或久病属瘀血所致者，如萎缩性胃炎、肝硬化、经闭
11、日久等， 用一般活血化瘀药而力嫌不足者，用三棱后往往能收到较好疗效。如一李姓老翁，65岁，因口干口苦、纳差、胃脘部疼痛10 余年而就诊。患者自述其口干明显但不欲饮水，时有口苦，纳食较差，且进食后自觉消化不良，时有胃脘部疼痛不适感。曾在多家医院诊治无效，胃镜检查示“萎缩性胃炎”，并有“气管炎”、“尿路感染”、“增生性脊柱炎”等病史。舌质暗红，苔薄黄，舌下脉络迂曲、瘀丝明显，脉弦缓。张学文辨为肝胃不和证，治以疏肝和胃，方用六君子汤加白芍、乌梅、山楂、石斛、丹参，服10 剂而诸症稍减，病情改善不明显 ,张学文认为可能是此方药化瘀力不足，故而收效差。于是在上方中加三棱10 克，服后胃脘疼痛锐减。此后则
12、以柴胡疏肝散与香砂六君子汤两方为基础，交替加减， 但每次均用三棱，调治3 个月而愈。于是临证每遇顽固之胃脘痛，时间经久不愈，有瘀血症，用一般化瘀止痛药如丹参、延胡索等作用不佳者，均加三棱，收效均很理想，且未见不良反应。医学切要载三棱“破一切血，下一切气”，王好古认为其“破血中之气”，本草纲目认为其能“破气散结，故能治诸病，其功可近于香附而力峻，故难久服”，则知古今医家对其“破气破血，久服损真”的认识是一致的。然其力究竟是峻是缓，损伤正气是强是弱，还需临床验证。张锡纯医学衷中参西录三棱条下，谓其“气味俱淡，微有辛意，性微温，为化瘀之要药，以治男子痃癖，女子症瘕、月经不通，性非猛烈而建功甚速，其行
13、气之力，又能治心腹疼痛，胁下胀痛，一切血凝气滞之证。”张学文认为前人所谓“破气破血”之说，无非说明力强而已，而临床一些疑难久病，气滞血瘀顽固不化者，三棱为其首选之品。笔者临证对萎缩性胃炎迁延日久，症见痛处不移，痛时拒按，夜晚较甚，舌下络脉迂曲或怒张，舌质淡紫者，常以香砂六君子汤加焦三仙、丹参、三棱等，收效甚捷。尤其对一般化瘀止痛药不效或初用有效而久用无效者，加用三棱或莪术后， 每见止痛之效甚显。 其次对慢性肝炎肝硬化，脾大等久治乏效者，三棱均可应用。惟其剂量不宜过大，一般610 克即可。（3） 水蛭祛瘀化痼疾 王景洪袁有才陕西中医学院水蛭，咸、苦、平，有小毒，归肝经，首载于神农本草经，谓其“治
14、恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚 , 利水道”。张仲景的大黄虫丸以水蛭与大黄、虫、桃仁、虻虫等药配伍，治五劳虚极羸瘦、干血内结、肌肤甲错，两目黯黑，妇女经闭不通等症。现用此方治肝硬化， 亦有很好的疗效。 在鳖甲煎丸、 抵当汤、 抵当丸中， 均配有水蛭一药， 以治疟母、蓄血证。细审仲景用水蛭所治之证，多为瘀血日久成积聚或症瘕，需缓消渐化者，且多入丸散剂。查古代文献，水蛭所治之症虽较广，均言有破血逐瘀通经之功效，用于蓄血、症瘕、积聚、妇女经闭、干血成痨、跌扑损伤、目赤痛、云翳等症。本草经百种录记载：“凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药则拒而不纳
15、，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”结合现代药理研究，水蛭主要含蛋白质，新鲜水蛭唾液中含有一种抗凝血物质水蛭素，水蛭素不耐热，稀盐酸易破坏，还有肝素、抗血栓素，能阻止凝血酶对纤维蛋白原之作用，阻碍血液凝固， 其醇提取物抑制血液凝固的作用，强于虻虫、虫、桃仁。古今论述均说明，水蛭是一种较好的活血祛瘀药，其力较强，善缓化慢消人体之瘀血，而又不伤新血， 故对疑难病中瘀阻较久，难以化除消散者，加用水蛭可以提高疗效，尤其是中风、 心痛等心脑血管疾病中的顽病痼疾，水蛭不失为一个要药， 临床实践也证明
16、了这一点。近年还报道水蛭可用于肺心病、高脂血症、脑出血及颅内血肿、血栓性静脉炎等。但水蛭总属力量比较强的化瘀消瘕药。一般活血祛瘀药可以奏效的，不一定要用水蛭，以免耗散正气太过；一些易出血的病人也不宜用之。前人所谓水蛭有“小毒”的结论，张学文认为即指其活血化瘀之力较猛，用之不当可以产生出血等副作用而言，并非对人有毒害作用。另外，对水蛭用法，有主张焙干研粉冲服者，也有水煎内服者，当视其病情而论。张学文一般水煎用36 克，焙干冲服者13 克即可，丸散剂也用13 克，未见毒副反应。（4） 牛膝分川怀消补两擅长 周永学王永刚陕西中医学院牛膝，因其形状象牛之膝，又善治腰膝部疾病, 故谓其名牛膝。牛膝首载于神农本草经，其性平，其味甘、苦、酸，临床用途甚广。神农本草经载其“主寒湿痹痿，四肢拘挛，膝痛不可曲伸，逐血气，伤热火烂，堕胎”。现代药理研究已知其对子宫和肠胃有收缩作用，并能扩张心脑血管、降压、利尿等。此药性平，无寒热燥腻之弊，补消兼长，临床常用。牛膝有川牛膝、怀牛膝之分，补消之力各有擅长。川牛膝擅长用治头脑部、心
