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1、冠心病患者的社区管理,庙城镇社区卫生服务中心 王晶晶,你所知道的冠心病？,72岁,59岁,46岁,一、冠心病概述 二、冠心病的三级预防及康复治疗 三、冠心病患者社区管理内容 和管理效果评估,一、冠心病概述 （一）冠心病的定义 （二）心绞痛 （三）急性心肌梗死,（一）冠心病的定义,冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,（二）心绞痛,1.心绞痛的临床分型： 稳定型心绞痛：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、
2、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 不稳定型心绞痛：变异型心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等的统称。,2. 心绞痛的诊断,症状：发作性胸痛 体征： 危险因素： 心电图： 其他检查： 除外其他原因所致的心绞痛,2. 心绞痛的诊断,静息时：约半数正常，可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现心律失常。 发作时：绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位（压低），缓解后恢复。有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化）。,3. 心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死 其他疾病引起的心绞痛 肋间神经痛和肋软骨炎 心脏
3、神经症 反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等。,4.1 心绞痛的社区处理,治疗原则： 稳定型心绞痛：改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧治疗动脉粥样硬化 不稳定型心绞痛：紧急处理的同时及时转诊,4.2 心绞痛的社区处理,稳定型心绞痛发作时的治疗： 休息： 药物：硝酸酯制剂（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）镇静剂中成药（速效救心丸、麝香保心丸）,4.3 心绞痛的社区处理,稳定型心绞痛缓解期的治疗： 避免诱发因素、调节饮食、禁烟酒、减轻精神负担 药物治疗：受体阻滞剂、硝酸酯制剂、钙通道阻滞剂、曲美他嗪、中成药等 适度运动锻炼 转至上级医院做介入或者外科治疗,4.4 心绞痛的社区处理,
4、不稳定型心绞痛： 处理同时及时转诊； 一般处理：休息、心电监测、吸氧、镇静，他汀类药物 缓解疼痛：硝酸酯类制剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂 抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷,5.心绞痛的转诊原则,首次发生心绞痛； 无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变； 不稳定心绞痛； 需要调整治疗方案者； 需要作进一步检查者； 病情稳定的患者，定期到专科的常规随访； 病人要求转诊。,病例分析,陈，男，66岁。活动后心前区闷痛2年，每次持续几十秒至1分钟，休息后缓解。近2个月发作较前频繁，每次持续达10分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3-5分钟方可缓解。 既往：原发性高血压病史10年，血压
5、控制不详。吸烟(20支天，30年)，少量饮酒。 病史分析？进一步检查侧重点？,病例分析,【体格检查】 T 366，P 70次分，R l8次分，Bp l6896mmHg 神清，眼睑无苍白，口唇无发绀。胸廓无叩压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音。心界不扩大，心率70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及肿大。颈、脊柱、四肢活动自如。神经系统查体未见异常,病例分析,【辅助检查】 心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05-0.075mV，T波低平。 实验室检查：血常规：白细胞52109L；总胆固醇5.95mmolL，甘油三酯2.17mmolL，肌酸激酶同
6、工酶(CKMB)13UL，肌钙蛋白I(cTnI)001ngL。,病例分析,【辅助检查】 (3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。 (4)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调； (5)运动平板：运动试验阳性，运动中，V4-V6导联ST段压低0.2-0.4mV。 辅助检查分析？诊断？治疗？,病例分析,诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛高血压病2级,病例分析,治疗方案： (1)发作时治疗：一般治疗：药物治疗：硝酸酯类制剂； (2)缓解期治疗：改善生活方式：药物治疗：ACEI、硝酸酯制剂、受体阻滞剂；他汀类、抗血小板,（三）急性心肌梗死,1
7、.定义：是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,急性心肌梗死的诊断依据,先兆： 症状： 体征： 特征心电图改变： 实验室检查： 其他检查：,2.急性心肌梗死的心电图特征,ST段抬高性： ST段抬高呈弓背向上型（面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现）； 宽而深的Q波（面向透壁心肌坏死区的导联上出现）； T波倒置（面向损伤去周围心肌缺血区的导联上出现）； 在背向梗死区的导联则出现相反的改变。,2.急性心肌梗死的心电图特征,2.急性心肌梗死的心电图特征,2.急性心肌梗死的心电图特征,非ST段抬高性： 无病理性Q波，有
8、普遍性ST段压低0.1mV,但aVR导联（有时还有A1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置； 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。,2.急性心肌梗死的心电图特征,动态性改变： 超急性期； 急性期； 亚急性期； 慢性期。,2.急性心肌梗死的心电图定位,+表示该导联出现坏死型图形； 表示该导联可能出现坏死型图形； *表示该导联出现R波增高、S-T段压低及T波增高。,3.不典型心肌梗死的临床表现,无疼痛：一开始即表现为休克或急性心力衰竭； 疼痛部位不典型：上腹部、下颌、颈部、背部上方、左上肢。容易误诊，需警惕！,4.心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断要点,5.急性心肌梗死的鉴别诊断,主动脉夹层
9、急性肺动脉栓塞 急腹症 急性心包炎,6.急性心肌梗死的处理原则及院前急救,处理原则： 尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死,6.急性心肌梗死的处理原则及院前急救,院前急救： 观察生命体征：血压、心率、呼吸，监测心电图 一般处理：嚼服阿司匹林300mg、建立静脉通道、吸氧 解除疼痛：杜冷丁、吗啡、可待因、罂粟碱、硝酸酯制剂 消除心律失常 控制休克：补充血容量、升压、扩血管等 及时转诊！,6.急性心肌梗死的转诊指征及转诊注意事项,转诊指征： 所有可疑心肌梗死均要及时转诊； 无典型胸痛发作，但心
10、电图ST-T有动态异常改变 有新近发生的心力衰竭 转诊注意事项： 转诊同时应进行适当处理,7.急性心肌梗死恢复期、维持期的康复医疗,评价心功能； 康复运动； 心理和营养咨询； 健康教育和危险因素控制。,7.急性心肌梗死恢复期、维持期的康复医疗,康复运动,8.冠心病介入治疗和外科治疗的方法和适应症,方法： 经皮冠状动脉腔内成形术； 冠状动脉内支架植入术； 主动脉-冠状动脉旁路移植手术； 适应症：,9.病例分析,男性，55岁，于2小时前搬重物时突感胸骨后压榨性疼痛，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐两次，为胃内容物，二便正常，送至我院（社区）。既往无高血压和心绞痛病史，吸烟
11、20余年，每天1包。,病例分析,查体： T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺呼吸音清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：ST段V1-5升高，QRS V1-V5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 诊断？进一步检查？治疗？,病例分析,诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死室性期前收缩,病例分析,进一步检查： 1.监测心电图，观察其动态变化 ； 2.血脂、血糖、肾功； 3.心肌酶谱 、心肌坏死标记
12、物； 4.凝血功能检查 ； 5.冠状动脉造影与介入性治疗。,（社区）,（上级医院）,病例分析,治疗原则： 社区：紧急处理的同时及时转诊！ 上级医院: 1.一般治疗：休息，持续心电监护，吸氧,低脂半流食，保持大便通畅 ； 2.解除疼痛： 3.再灌注心肌：溶栓治疗；介入治疗；主动脉-冠状动脉旁路移植术； 4.消除心律失常： 5.控制休克： ,二、冠心病三级预防,一级预防,针对一般人群和高危人群，以健康教育为主: 建议健康的生活方式（合理膳食、不吸烟、经常运动、控制体重等）; 对可以控制的危险因素（如高血压、血脂异常、糖尿病等）采取积极措施，定期监测，预防动脉粥样硬化和冠心病的发生。,二级预防,对冠
13、心病患者早发现、早诊断、早治疗，采用非药物和药物等手段预防病情发展、并发症的发生。具体措施：,抗血小板聚集 预防心律失常； 控制血压； 控制饮食；戒烟； 健康教育；,抗心绞痛治疗； 减轻心脏负荷等； 控制血脂； 控制血糖； 适当运动锻炼。,三级预防,积极治疗并发症，防止病情进一步恶化，延长患者寿命，降低致残率和死亡率。,三、冠心病患者社区管理内容和管理效果评估,心内科医生,全科医生,（一）冠心病患者社区管理内容,1.管理对象（辖区内）： 慢性稳定型心绞痛； 经皮冠状动脉介入治疗术后； 冠状动脉旁路移植术后患者。,（一）冠心病患者社区管理内容,2.建立健康档案： 主观资料：主诉、现病史、既往史、
14、个人史、生活方式、家族史；客观资料：体格检查、实验室检查、心理行为测量表； 评估：疾病状况评估、健康问题评估； 处理计划：,（一）冠心病患者社区管理内容,3.非药物治疗： 健康教育： 合理饮食： 戒烟： 保持大便通畅： 生活规律： 心理调节：,（一）冠心病患者社区管理内容,4.药物治疗： 抗心绞痛药物：硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂； 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷； 他汀类； 其他：控制血糖、血压、血脂等。,（一）冠心病患者社区管理内容,5.康复治疗： 运动疗法； 心理和营养咨询； 健康教育和危险因素控制。,（一）冠心病患者社区管理内容,6.随访： 目前症状； 治疗情况； 生活方式； 体
15、格检查； 实验室检查； 评估； 处理； 建议其定期回专科医院复查。,（二）冠心病社区管理效果评估与考核指标,1.效果评估(个体）： 冠心病相关知识水平 行为危害因素的改变 临床效果指标2.考核指标（群体）： 应管理人数 规范管理率 冠心病事件率,小结,一、冠心病概述：心绞痛的分型、诊断与鉴别诊断、社区处理与转诊原则；急性心肌梗死的定义及诊断依据、心电图特征、处理原则及院前急救、转诊指征及转诊注意事项、恢复期及维持期的康复医疗。 二、冠心病三级预防及康复医疗 三、冠心病患者社区管理内容和管理效果评估,思考题：,夏某，男性，62岁，退休干部。患心肌梗死，经皮冠状动脉介入治疗术后2周。目前一般情况可，无不适。 如果这是你的辖区病人，你该如何进行管理？,为百姓健康加油！,
