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1、祁文瑛 2015年7月,防止不符合项重复发生的方法,为什么不符合项重复出现？,1、缺乏思路 2、缺乏执行力 3、缺乏考核,有效地解决安全生产检查、审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。 要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不够的，必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。 我们只有知道产生问题的“根本原因”，才能制订对策，才能握有解决问题的“金钥匙”。那么，应该如何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原因，什么是根本原因。,防止不符合项重复发
2、生的方法采取纠正与预防措施,序言,目 录,1、相关术语 2、不符合项原因类别 3、不符合项分析流程 4、记录格式 5、不符合项原因分析方法,目 录,1、相关术语 2、不符合项原因类别 3、不符合项分析流程 4、记录格式 5、不符合项原因分析方法,什么是不符合？non-conformance 未满足要求。 注：不符合可以是对下述要求的任何偏离： 有关的工作标准、惯例、程序、法律法规要求等； 健康、安全与环境管理体系要求。 什么 “纠正 ”？corrective 消除已发现的不符合。,体系管理中没有“问题”一说,相关术语,什么 “纠正措施”corrective action 为消除已发现的不符合或
3、其他不期望情况的原因所采取的措施。 注1：一个不符合可以有若干个原因。注2：采取纠正措施是为了防止再发生，而采取预防措施是为了防止发生。 什么是“预防措施 ”preventive action 为消除潜在不符合或其他不期望潜在情况的原因所采取的措施。 注1：一个潜在不符合可以有若干个原因。注2：采取预防措施是为了防止发生，而采取纠正措施是为了防止再发生。,相关术语,目 录,1、相关术语 2、不符合项原因类别 3、不符合项分析流程 4、记录格式 5、不符合项原因分析方法,什么是直接原因？ 直接原因（一般也是导火线）是对事件的发生发展起到最直接的推动，并直接促成其发生变化的原因，是引起事物发展变化
4、的近期表面现象 。 什么是根本原因？ 根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致事件发生变化的最本质的原因，是引起事物发展变化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重要的原因。,原因类别,目 录,1、相关术语 2、不符合项原因类别 3、不符合项分析流程 4、记录格式 5、不符合项原因分析方法,不符合项分析流程,目 录,1、相关术语 2、不符合项原因类别 3、不符合项分析流程 4、记录格式 5、不符合项原因分析方法,不符合原因分析记录格式,西部钻探,青海钻井,不符合原因分析记录格式,不符合原因分析记录格式,不符合原因分析记录格式,不符合原因分析记录格式,目 录,1、相关术语 2、不符合项原因类别 3
5、、不符合项分析流程 4、记录格式 5、不符合项原因分析方法,弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具对产生问题的根本原因展开分析。事实上，分析原因的角度是多样性的，方法也是多种多样的，这里介绍二个最普遍应用的工具： 鱼刺图（5M1E）分析法（分析失效产生的人，机，料，方法，环境等） 5个why分析法。,原因分析方法,对不符合报告中的原因分析, 从人、机、料、法、环、测(5M1E)6个方面展开,常用方法一： 鱼刺图（5M1E）,通常可从以下几点分析: 人（Man/Manpower）：与之相关人员是否清楚要求?意识如何?熟练程度等； 机器（Machine）：与之使用的设备、设施是否满足？维
6、护保养状况如何？ 材料（Material）：材料的成分、物理性能和化学性能等； 方法（Method）：文件是否有规定清楚?是否可行?是否有制定相应的记录表格?是否可行? 测量（Measurement）：测量、监督时采取的方法是否标准、正确； 环境（Environment）：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等；,5M1E,鱼刺图,运用5M1E分析例一：,鱼刺图,练习,1、钢丝绳没有上盖下垫。 2、放喷管线基墩螺杆链接不规范，螺栓松动。 3、员工合同中缺少对涉害岗位进行职业危害的告知。,不了解钢丝绳管理规定,不执行钢丝绳管理规定,没有配备上盖篷布（塑料）,没有配备上垫托架（木板）,对钢丝绳管理情
7、况没有检查,没有明确钢丝绳管理责任人,没有钢丝绳管理规定,鱼刺图,什么是5Why分析？ 简单说就是深度分析法，也被称作为什么为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当地定义问题。 5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根源调查。 它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问“为什么”，并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。,常用方法二： 5个为什么（5Why）,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,系统的方法并不急于立即解决问题，而是
8、立足于揭示问题根源，找出长期的对策。,问题,解决方法 （“快速解决”）,传统的方法 系统方法,被发现的问题 分析：连续问 “为什么”？ 问题会发生并记录答案 批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因 如果答案是“是”：停止 如果答案是“否” : 重复周期,根本原因解决法工具：5个为什么,如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问“为什么”，并找出答案。,连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。,问题：为什么机器停止运转 （丰田公司大野奈一）,机器不能运转了 （1）为什么，机器会停止呢/因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。 （2）为什么电量会超过负荷呢
9、？因为轴承部分的润滑不够。,案例1-机器停止运转,3）为什么润滑不够？因为润滑泵吸不上油来。 4）为什么吸不上油来?因为油泵轴磨损、松动了。 5）为什么会产生磨损？因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。 如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。,案例1-机器停止运转,问题：“A车间地板上有一滩油 ”,案例2-漏油,案例2-漏油,对策：调整绩效考核指标。,案例2-漏油,案例3-氧气瓶防震圈有缺。,根本对策： 1、明确保管人 2、制定氧气瓶管理规定 3、加强对氧气瓶管理监督、考核工作。,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可
10、能会走上死胡同。,错误使用5why的案例： 一个员工工作时间摔了一跤,错误使用5why的案例,1、为什么摔跤？ - 因为地面滑 2、为什么地面滑？ -因为地面有水 3、为什么有水？ - 因为喝水水洒了 4、为什么水洒了？ - 因为纸水杯掉地了 5、为什么纸水杯掉地了？ -因为没有杯托 6、为什么没有杯托？ -因为总务小妹休息了没拿出来 7、为什么总务小妹休息了？ -因为总务小妹感冒了 8、为什么总务小妹感冒了？ 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,错误使用5why的案例,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于
11、组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。 1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水 2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？ 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。 1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,错误使用5why的案例,不好的分析,
12、5why原因追究例子-1,5why原因追究例子-2, 随后的纠正措施应该能够消除识别的“根本原因分析” 能够消除引起系统失效的“如何和为什么”，防止再发生 与给客户，员工，组织和社会造成的风险相适应,纠正措施应考虑,下列情况者为间接原因： 技术设计: 有缺陷-工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题； 操作规程: 没有安全操作规程或不健全； 教育培训: 培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识； 劳动组织: 不合理； 检查指导: 对现场工作缺乏检查或指导错误； 其它。,管理方面的简接原因,纠正措施通常需要包括: 1）改正：对该现象予以改正/补充/重新做； 2）定责：明确设备设施、场地、资料等管理工作及监管的责任人； 3）培训：对相关人员进行培训教育； 4）文件：完善相关文件/记录(需要时,指原因中谈到文件/记录的问题时)； 5 )资源：配备相应的人、财、物、技术等资源； 6）排查：全面清查同类事件（设备、人员、环境、资料等），予以全面改进； 7）监管：将现象列入HSE现场检查表，纳入监督范围。 8）考核：将现象列入绩效考核范围，严格考核。,纠正措施类别,练习,1、泥浆房杂乱，且无各化学试剂的标识及防控措施提示。 2、循环池多个防爆开关本体有损伤，起不到防爆作用，井队难以整改。现场用塑料布包裹。,谢谢大家！,
