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1、南华附一急诊科李宝元 刘丽娟,百草枯中毒护理查房,病例介绍,患者，李银花，住院号：595729，女，66 岁，文盲，己婚，农民。因视物不清于10小时前误服百草枯约20ml恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，为非喷射性，伴口腔麻木、胸闷、乏力，无头痛、头晕，无胸痛、气促，无腹痛、腹泻，无口吐白沫、抽搐、寒战、呕血、大小便失禁，遂即被家属送往当地医院治疗，予以2次洗胃后，遂转入我院急诊科接受治疗，急诊予以氢化波尼松抗纤维化、护胃、护脑等对症支持治疗后收住我科，患者自服药以来精神一般，纳差，大小便未解。,病例介绍,患者既往有“双眼白内障史”2年，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神
2、疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。生于湖南祁阳，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认有无选择毒物接触史。月经周期规则，适龄婚育，爱人及子女体健。,入院体查：体温36、呼吸23次/分、脉搏70次/分、BP140/72mmHg，SPO296%, 急性面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，双眼角云翳，双侧瞳孔等大等圆3.0mm，对光反应灵敏，视力明显减退。口腔黏膜无出血，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音。,病例介绍,病例介绍,辅助检查结
3、果： 心电图示：窦性心律；长QTC间期； 血气分析示：酸碱度：7.381 二氧化碳分压：31.2mmHg 氧分压76mmHg 碳酸氢根18.5mmol/L； 心肌酶谱示：肌红蛋白150.3ng/ml； 肝肾功能、胰酶、胆碱酯酶正常； 血常规示：中性细胞比率91.61% 白细胞14.58*109/L,入院诊断,1.百草枯中毒 2.双眼白内障,2-18 入科后立即予以甘露醇口服导泻；行股静脉置管术，行两次血液灌流以清除体内残留毒物；重症监护，暂禁食，测血压、呼吸、心率，禁止吸氧避免加重肺纤维化，完善相关检查，予甲强龙80mg静抗纤维化，果糖二磷酸钠护心，奥美拉唑护胃，核黄素磷酸钠及维生素预防口腔坏
4、死，乌司他丁静滴稳定细胞膜、抑制炎症反应，补液及对症支持治疗。,病情经过,2-19诉咽喉痛、心慌，总入量3400ml，出量1900ml。检查结果示：尿液分析：微量白蛋白0.15mg/L，蛋白质1+g/L,红细胞0-1/HP。肌酐148.5umol/L，提示肾功能不全。复查肌酐187.3umol/L，尿素8.74mmol/L,提示肾功能损害较前加重。凝血功能提示凝血酶时间延长，考虑血液灌流使用肝素抗凝所致。予以再次洗胃、导泻，加用药用炭吸附剂吸附毒素。再次行两次血液灌流术，全身皮肤未见出血现象。 2-20 诉吐词不利、口干、吞咽困难、咽喉痛、心悸，大小便已解。视物模糊，口唇溃烂已结痂，舌尖部出血
5、烧灼样改变。复查凝血功能正常，血常规示血小板50*109/L考虑肝素使用所致，谷草转氨酶64.8U/L，谷丙转氨酶44.3U/L，尿素19.30mmol/L、肌酐309.9umol/L，肝肾脏损害加重，电解质示轻度低钠血症，血气分析示代谢性酸中毒。肺部CT示双肺下叶慢性炎症。继续予以一次血液灌流，留置胃管，加用至灵胶囊、尿毒清颗粒护肾，加强口腔护理。,2-21 诉发音困难、口干、吞咽困难、咽喉痛、心悸较昨日加重。口唇溃烂已结痂，口腔黏膜破损、溃烂，上有血痂，舌体出现烧灼样改变，检验结果示：血小板较前进一步减低（考虑肝素所致），肝肾功能低钠较前加重。予以再次血液灌流，密切监测血小板，继续予对症支
6、持治疗，适度补钠，加强口腔护理。 2-22诉发音困难、口干、吞咽困难、咽喉部烧灼感进行性加重，昨日血液灌流时口腔有少量弥漫性出血，解黑色软便一次（考虑口腔出血咽下所致）。氧饱和度91%，口唇溃烂，上有血痂，口腔黏膜破损溃烂，舌体下可见肿胀坏死组织，有恶臭味。胸部CT示：病灶范围扩大，密度增高（提示肺纤维化）。肝功能受损凝血功能异常且血小板低，暂停血液灌流治疗，输维生素K1补充凝血因子。,2-23 感发音困难、口干、吞咽困难、咽喉部烧灼感、心悸加重。SPO2 86%，呼吸31次/分，舌体下可见肿胀坏死组织，上有脓胎，伴恶臭味，双肺呼吸音低，检查结果示肝功能损害低钠加重，氧分压低，代谢性酸中毒；排
7、便困难予开塞露通便，解黑色水样便数次。加强口腔护理，清洗伤口清除口腔坏死脱落物，以防呼吸道阻塞。 2-24感发音困难、口干、吞咽困难、咽喉部烧灼感、心悸加重，呼吸34次/分， SPO2 83%，双侧舌腹粘膜、口底部可见大量黄色假膜覆盖，部分已脱离。结果回报：血小板正常，钠131.7mmol/L ,肝肾功能损害加重。,2-25 血气分析示型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒， SPO2 77%，呼吸36次/分。16:00放弃治疗，签字出院。,急性期(2-18)护理诊断,1、有误吸的危险 与百草枯中毒洗胃、频繁呕吐有关 2、有出血的危险 与血液灌流使用肝素有关 3、有肝衰肾衰的可能 与百草枯中毒、服用量大有关
8、 4、有肺纤维化的可能 与百草枯中毒、服药量大有关 5、有口腔粘膜改变的危险 与口服百草枯刺激口腔黏膜腐蚀局部组织有关 6、有电解质紊乱的危险 与百草枯中毒频繁呕吐、导泻有关 7、有感染的危险 与留置尿管深静脉置管及血液灌流，长期卧床有关,1、有误吸的危险：与百草枯中毒洗胃、频繁呕吐有关 (2-18）,预期目标：患者未发生误吸 护理措施： 1、洗胃前对患者做好心理护理，取得其配合，常规备用吸引器，洗胃过程出现呕吐及时吸出口鼻腔内液体，防止窒息发生。 2、误吸时立即予平卧，头偏一侧，保持呼吸道通畅。 3、各种操作动作轻柔以免刺激患者呕吐。 评价： 患者未发生误吸。（ 2-25 ）,2、有出血的危
9、险：与血液灌流使用肝素有关（2-18）,预期目标：全身皮肤及粘膜未见出血现象 护理措施： 1、严密观察股静脉穿刺部位有无渗血。 2、尽量避免反复做静脉穿刺等侵入性操作。穿刺完毕后适当延长压迫时间。 3、行血液灌流治疗中严密监测患者其他脏器、皮肤粘膜有无出血以及血红蛋白、血小板及凝血酶原时间的变化。 评价：全身皮肤及粘膜未见出血现象。,3、有肝肾功能损害的可能：与百草枯中毒、服用量大有关（2-18）,预期目标：患者肝肾功能正常。 护理措施： 1、密切观察尿量、颜色、性质，巩膜有无黄染。 2、根据病情急查尿常规、肾功能、肝功能。 3、准确记录出入液量。 4、遵医嘱给予护肝护肾药物。 评价 ： 肾功
10、能损害（2-19）肝功能损害（2-20）,4、有肺纤维化的可能：与百草枯中毒、服药量大有关（2-18）,预期目标：不出现肺纤维化 护理措施： 1、及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，密切观察患者口唇及四肢末端有无发绀以及呼吸频率是否改变，根据病情拍X光片或CT 2、询问患者有无咳嗽、胸闷等不适，动态监测血氧饱和度，进行血气分析，避免氧疗加重肺纤维化。 3、遵医嘱给予抗纤维化药物。 评 价：CT示肺纤维化（2-22）,5、有口腔粘膜改变的危险：与口服百草枯刺激口腔黏膜腐蚀局部组织（2-18）,诊断依据：口服百草枯可腐蚀口腔黏膜 护理目标：口腔黏膜维持正常状态 护理措施： 1、观察并记录口腔粘膜、唇、
11、舌有无溃疡、出血等情况。 2、予口洁净口腔护理Q4h,用1%碘伏清洗伤口，及时清除口腔内坏死脱落物。 3、口唇干裂时涂唇膏，保持口腔湿润。 评价：2-20口唇、口腔黏膜溃烂,6、有电解质紊乱的危险：与百草枯中毒致严重吐泄有关（2-18）,诊断依据：入院频繁呕吐及甘露醇导泻。 预期目标：患者电解质正常。 护理措施： 1、严密监测血电解质 2、遵医嘱静脉补液 3、减轻恶心呕吐的刺激 评价：低钠血症（2-20）钙1.28mmol/L ,氯92mmol/L （2-23）,7、有感染的危险：与留置尿管深静脉置管血液灌流长期卧床有关（2-18）,诊断依据：入院后留置尿管，深静脉置管，血液灌流 预期目标：未
12、出现泌尿系感染，肺部感染，导管相关性感染等。 护理措施： 1、严格无菌操作，加强空气消毒。 2、做好口腔和尿道口护理，尿袋低于耻骨联合避免逆行感染，指导有效咳嗽，予以振动排痰避免肺部感染。 3、做好深静脉置管护理。 评价：胸部CT示双肺下叶慢性炎症，未发热。（2-20）,加重危险期（19/225/2）,1、低效型呼吸形态：与百草枯中毒引起肺纤维化导致肺功能下降有关（2-19） 2、消化道损伤：与百草枯的腐蚀有关（2-19） 3、并发症：MODS与中毒引起有关（2-19） 4、体液不足：与呕吐、导泻体液丢失过多有关（2-20） 5、感染：与百草枯腐蚀黏膜有关（2-20） 6、疼痛：与中毒造成消化
13、道灼烧有关（2-19） 7、焦虑、恐惧：-对疾病恐惧、担心预后有关（2-19） 8、睡眠型态紊乱：与疼痛、治疗护理的干扰、口腔黏膜溃烂及消化道不适有关（2-19）,1、低效型呼吸形态-与百草枯中毒引起肺纤维化导致肺功能下降有关（2-19）,诊断依据：血气分析结果提示代谢性酸中毒，氧饱和度进行性下降 护理目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难 血气分析结果正常 护理措施： 1、密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色 2、保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析，听诊双肺呼吸音，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症 3、遵医嘱按时使用抗感染和抗纤维化药物，并观察药物疗效 4
14、、暂时不予吸氧，以免加重肺纤维化。 5、鼓励患者深呼吸，按时拍背，协助咳痰，做好各项生活护理 评价:2-25仍呼吸困难、胸闷型呼吸衰竭,2、消化道损伤-与百草枯的腐蚀有关（2-19）,诊断依据：百草枯可腐蚀消化道 护理目标：无消化道损伤，口腔黏膜完好 护理措施： 1、密切观察口腔黏膜、腹部情况、大便颜色和次数、量等，了解有无消化道出血。出血腹部疼痛、消化道出血应遵医嘱给予止血、护胃药物 2、保持口腔清洁，用口洁净含漱液每日六次漱口。 3、出现腹部疼痛、消化道出血遵医嘱给予止血、护胃药物 4、不出血或出血停止后，可进无渣流质饮食，早期如牛奶、米汤等 评价:患者出现消化道损伤，解黑色软便。（2-2
15、2）,3、并发症-MODS与中毒引起有关（2-19）,诊断依据：百草枯可引起肝肾肺等各器官功能的损害 护理目标：患者各器官功能良好，不 发生MODS 护理措施： 1、密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录24小时出入水量，及时采集标本，发现异常及时报告医生，并及时处理 2、遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作用，避免使用对肝脏有损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分析等情况，并随时调整治疗方案 3、严密观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况，观察尿量及性状、颜色，有无胸闷气促紫绀等 评价:患者肝肾功能严重损害、型呼吸衰竭（2-25）,4、体液不足与呕吐、导泻体液丢失过多有关（2-20）,诊断
16、依据：检查结果提示低钠血症代谢性酸中毒 护理目标：患者未发生水、电解质，酸碱严重失衡 护理措施： 1、密切观察患者的意识和生命体征变化。 2、定时监测患者的血气分析和水电解质，遵医嘱补液，补充足够多的水、电解质，观察补液的疗效，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 3、及时准确记录出入量，监测尿量和比重，为补液提供有效依据 4、观察患者的黏膜情况和皮肤弹性、温度，口唇颜色和干燥程度 5、加强基础护理，做好皮肤的护理 评价:低钠血症较前加重，呼吸性碱中毒（2-25）,5、感染：与百草枯腐蚀黏膜有关（2-20),诊断依据：CT示双肺下叶慢性炎症，白细胞升高。 护理目标：患者感染得到控制。 护理措施： 1、严格无菌操作，并做好各导管的护理。 2、遵医嘱按时使用抗生素，并密切观察药物疗效 3、保证营养素的摄入，增强免疫力 4、密切监测体温和血常规 5、按时翻身、拍背，指导深呼吸，减少肺不张和肺部感染，加强口腔护理，做好各项基础护理。 评价：患者体温正常，白细胞正常。（2-25）,诊断依据：诉咽喉痛 预期目标: 减轻疼痛，使之不影响日常生活 护理措施: 1、遵医嘱予以护胃等处理 2、做好口腔护理，同时观察口腔黏膜情况，有无感染及出血 3、鼓励患者进餐，后因口咽疼痛不能进食予以留置胃管鼻饲 4、给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻疼痛。 评价: 患者因疼痛不能进食，予留置胃管（2-20）,
