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1、重症急性胰腺炎 诊治进展,庞国忠 德州市人民医院ICU,重症急性胰腺炎,重症急性胰腺炎(SAP):具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,并伴有下述4项临床表现之一: 1.伴休克、肺功能障碍、肾功能障碍、消化道大出血等一个或一个以上器官功能障碍; 2.伴坏死、假囊肿或胰腺脓肿等局部并发症; 3.Ranson评分至少3分; 4.APACHE评分至少8分。,现状,治疗困难 死亡率居高不下(30%-50%)治疗费居高不下(1015万) 发病机理不清同样胰腺炎,有人呈重型,有人呈轻型,SAP病因,胰管内反流或阻塞,管内压力增高(胆源性) 外分泌旺盛(酗酒、暴饮暴食) 高脂血症 原因不明,SAP发病机制,传
2、统认为胰酶入血是导致SAP的主要原因,但在临床上,有的病人进展为SAP,有的没有,且抑制胰酶分泌及使用酶抑制剂并无想象中的效果。,SAP发病机制,一、腺细胞损伤的始动机制 1.胰腺自身消化学说 2.胰腺血供障碍失血性休克继发急性胰腺炎,SAP发病机制,二、病情加重机制 1.细胞因子和趋化因子的产生 2.胰腺微循环改变和自由基产生胰腺细胞渗透性改变腺体细胞死亡 3.全身事件:SIRS MODS,临床表现,1.临床症状急性腹痛腹胀伴发症状:恶心、呕吐、胆道疾病表现一个或多个器官功能障碍表现,临床表现,2.体格检查 腹膜炎体征; 休克体征:循环障碍、血流动力学不 稳定、低氧血症、酸中毒 GreyTu
3、rner征;Cullen征; 移动性浊音,实验室检查,1 .血清酶学检查:淀粉酶测值越高,诊断符合率越高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义,尤 其当血清淀粉酶活性已经下降至正常。(临床数据提示: 血清酶水平高低与病情不呈正相关),实验室检查,2.血清标志物:C反应蛋白(CRP):发病72 h后明显升高提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。,实验室检查,3.其他低蛋白血症血钙降低血糖升高动脉血气分析,影像学检查,发病初期24-48h行B超检查,可初步判断胰腺组织形态学变化,有助判断有无胆道疾病,但往往会受到胃肠积气影响,不能做出准确判断。 推荐CT扫描作为诊断急性胰
4、腺炎的标准影像学方法,且发病一周左右的增强CT诊断价值更高。,临床分期,急性反应期 :发病至2周,可有休克、呼衰、肾衰、脑病等并发症。 全身感染期:2周2个月,全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染 残余感染期:23个月,全身营养不良,腹膜后残腔,引流不畅,伴有消化道瘘,诊 断,急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症,或全身和局部并发症兼有之,可诊断为SAP。,中华外科学会(2007年) SAP临床诊断与分级标准,型:出现局部并发症,无重要器官功能 衰竭表现 型:有1个或1个以上重要器官功能衰竭,病情严重程度评估,Ranson标准 APACHE评分系统,SAP治疗
5、,发病初期的处理和监护 脏器功能的维护 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 营养支持 抗生素的应用 AP(胆源性)的内镜治疗 局部并发症的处理 全身并发症的处理 中医中药 手术治疗,发病初期的处理和监护,加强重症监护治疗,目的是纠正水、电解质紊乱,支持治疗,防止局部及全身并发症 内容包括: 意识状态-胰性脑病 肢体温度与色泽-评估液体复苏疗效 血压-休克 心率-容量不足、SIRS 呼吸-SIRS、ARDS,发病初期的处理和监护,血常规-血液浓缩、感染 血生化 动脉血气 影像学监测:胸片、B超、CT、MRI,脏器功能的维护,早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控制性液体复苏,主要分为快速扩容和调整体内
6、液体分布个阶段,必要时使用血管活性药物。 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、生理盐水和平衡液。扩容时注意晶体与胶体的比例,并及时补充微量元素和维生素。,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,生长抑素及其类似物(奥曲肽)。 质子泵抑制剂。 蛋白酶抑制剂。,营养支持,SAP患者常先施行肠外营养,肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。 将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养,如能耐受则逐步加量。 应注意补充谷氨酰胺制剂。 进行肠内营养时,应注意评价机体代谢状况,调整肠内营养的剂量。,抗生素的应用,重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌
7、氧菌等肠道常驻菌。 抗生素的应用应遵循:抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。,抗生素应用,注意胰外器官继发细菌感染,根据药敏选用抗生素。 注意真菌感染,临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时,应考虑到真菌感染的可能,可经验性应用抗真菌药,同时进行血液或体液真菌培养。,胆源型胰腺炎的内镜治疗,推荐有条件的单位,ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头括约肌切开术。,局部并发症的处理,大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失,无需干预,仅在合并感染时才有穿刺引流指征。 建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死
8、组织清除术。,全身并发症的处理,发生SIRS时尽早应用乌司他丁 菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验结果调整抗生素,要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素,足量足疗程 合并急性腹腔间室综合征(ACS)患者除合理液体治疗、抗炎药物应用之外,还可使用血液滤过及开腹减压术等,中医中药治疗,单味中药如生大黄,复方制剂如清胰汤、柴芍承气汤被临床实践证明有效。 主要作用:促进胃肠蠕动、防止肠麻痹、选择性肠道去污染、保护肠粘膜屏障功能。,手术治疗,需要手术治疗的病例越来越少 除因严重的ACS,均不建议外科手术治疗。 后期阶段,若合并胰腺脓肿和/或坏死组织感染,应考虑手术治疗,渡过感染期的两个原则问题,早期合理预防
9、性使用有效的抗生素,防止腹腔感染, 后期灵活掌握各种引流方式,以最小创伤获得最充分引流,,营养的目的,不仅仅是单纯满足热量需求。 提供某些营养底物和机械性肠道刺激,保证肠道血供,维持肠粘膜功能的完整性。 防止发生肠粘膜屏障功能障碍和细菌易位。,改善肠粘膜屏障功能的措施,早期TPN支持 TPN应补充保护肠粘膜的特殊营养底物 酌情尽早启用胃肠道,实施PN+EN 肠内营养时,经肠道提供特殊营养物质(谷氨酰胺,膳食纤维) 尽快全部转入TEN 情况允许,即可进正常饮食,长时间的应用TPN,肠粘膜萎缩, 肠绒毛和微绒毛长度降低, 隐窝深度降低, 肠道黏膜屏障功能损害,菌群失调。 静脉补充难以获得的某些特殊
10、的营养物质和缺乏肠道的直接刺激。,TEN治疗,开始时间? 病情稳定,全身情况良好, 腹腔感染控制,胃肠道功能已恢复, 原则是在7-14天以后开始,病例分享,一般资料 姓名:王* 性别:女 年龄:74岁 职业:农民 入院日期:2014-03-05 初步诊断:急性胰腺炎胆囊结石伴急性胆囊炎,简要病史,因“持续性上腹部剧烈疼痛8小时,伴有恶心、呕吐、腰背部胀痛”收住我院普外科,血清淀粉酶检查、腹部B超及CT提示胰腺炎、胆囊结石、胆囊炎,临床诊断考虑为“急性胰腺炎、胆囊结石伴急性胆囊炎”,给予“禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、抑酶、补液、静脉营养支持”等治疗后病情未见好转,于2天后出现胸闷、呼吸困难,动
11、脉血气提示1型呼衰,考虑并发ARDS,需呼吸支持治疗,遂转入ICU。,入院情况,T36.6 P100次/分 R22次/分 BP167/118mmHg 神志清,较烦躁,呼吸稍促,心肺听诊无明显异常,腹部略膨隆,腹软,全腹压痛,上腹部明显,无反跳痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音弱。 血常规 WBC12.23*109/L,既往史,高血压病史2年。 左乳房切除术后30年,左肾切除术后30年。 乳腺及左肾原发病不详。,病情变化,入ICU时动脉血气: PH7.384 PO256mmHg PCO228.5mmHg 转入后首先给予无创机械通气,1天后患者喘憋无明显改善,复查动脉血气:PH7.48 PO248.5
12、mmHg PCO224.6mmHg 1型呼吸衰竭无改善,遂给予经口气管插管机械通气治疗。,诊疗经过,呼吸机模式SIMV+PSV,PEEP7cmH2O,缺氧状况明显改善,SPO2 升至96% ,复查动脉血气结果理想,但氧合指数偏低。 随病情发展,转ICU3天后患者出现严重腹胀。 且感染严重,血常规提示WBC33.1*109/L,N26.7*109/L。,肺部感染+腹腔感染,感染严重,单用碳青霉烯效果不佳,不除外合并球菌感染的可能,因患者单肾,给予替加环素抗感染治疗。 5天后,患者WBC 22.7*109/L,经验性加用抗真菌药物伏立康唑,诊疗经过,因急性胰腺炎诱发SIRS,已出现ARDS,肺水增
13、多,给予CRRT治疗 给予促进胃肠动力药物、灌肠以及其他对症支持治疗,诊疗经过,CRRT等上述综合治疗后4天,患者临床症状好转。 腹胀减轻,给予鼻肠管鼻饲,逐渐增加肠内营养量。 逐渐下调呼吸机支持水平。,诊疗经过,治疗21天后生命体征基本平稳,无腹痛、发热、腹胀等不适,痰量明显减少,肝肾功、血常规等化验指标基本正常,氧合指数正常,给予试脱机成功。 复查腹部CT,提示:胰腺炎症渗出明显减少,胰腺假性囊肿形成,建议观察,住院24天后转回当地医院。,探讨,连续性血液净化治疗在重症急性胰腺炎治疗中的应用,CRRT概念,连续性肾替代治疗:把血引出体外,经半透膜利用渗透,弥散与超滤的作用,达到清除体内代谢
14、产物及毒性物质,纠正水、电解质平衡紊乱以达到治疗目的的过程。,适应症:肾性疾病,适应症:非肾性疾病,CRRT作用,1、能以吸附、对流、渗透等方式清除血浆中较多的炎症介质; 2、能保持水电解质、酸碱平衡保护心肺脑肾功能,保证营养剂、药物发挥有效作用,重建患者的免疫内稳态机制。,小 结,本例患者重症胰腺炎合并肺部感染、顽固性低氧血症、单肾生存,这种患者最终多因ARDS、ARF及MODS临床死亡.床旁血液净化治疗可以有效的改善患者炎症状况及氧合情况,清除炎症因子,减轻肺水肿,保护肾功能,在保证脏器功能及药物有效治疗的同时具有良好稳定的血流动力学,可以明显改善患者预后,这与大量临床资料统计结果是一致的。,谢 谢!,