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1、永康市第二人民医院 程坚 时间：2014.11.6 地点：麻醉科办公室 参加者：,如何快速判断酸碱平衡紊乱？,问题1：酸碱失衡有哪些种类？,(一)单纯型 1.代谢性酸中毒 2.代谢性碱中毒 3.呼吸性酸中毒* 4.呼吸性碱中毒*,(二)二重混合型 1.呼酸+代酸* 2.呼酸+代碱 3.呼碱+代酸* 4.呼碱+代碱 5.高AG型代酸+代碱,酸碱失衡的种类：,(三)三重混合型 1.呼酸+高AG型代酸+代碱 2.呼碱+高AG型代酸+代碱,问题2：酸碱失衡的代偿公式及应用价值。,酸碱失衡代偿公式表：,问题3：如何快速判断酸碱平衡紊乱？,一、计算AG：判定是否有AG型代酸AG=Na+-(Cl- + HC
2、O3-)，当AG17，提示有代酸 二、HCO3-与PaCO2的变化方向（一）HCO3-与PaCO2呈反向变化，则判定为双发，且不需要经代偿公式计算。（二）HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH改变方向2、HCO3-与PaCO2的变化方向或变化百分率3、患者病史,三、选用代偿公式计算公式选用一定要准确！ 四、有AG型代酸时，需要作碱补偿1、缓冲前AB=AB+AG=AB+(AG-12)2、有AG型代酸时，一定要用缓冲前的AB值来进行判断。3、碱补偿后是否有代碱的判断有两个标准：(1)有原发呼吸性酸碱失衡时，以代偿范围为标准。(2)非或无原发呼吸性
3、酸碱失衡时，以AB正常值为标准。 五、综合判断酸碱失衡情况,酸碱小病例分析举例,一、计算AG：略 二、HCO3-与PaCO2的变化方向HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH(7.32)，酸中毒。2、HCO3-(24-15)/24=37.5%，代酸，与pH变化吻合。PaCO2(40-30)/40=25%， 呼碱，与pH变化冲突。3、患者病史，肾衰可发生代酸。判断：HCO3-为原发，选用代酸代偿公式。,例1.肾盂肾炎，pH7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15mmol/L,三、选用代偿公式计算预测PaCO2=HCO3-1.5+82=
4、151.5+82=30.52实测PaCO2为30，在代偿范围内，未合并呼吸性酸碱失衡。 四、无AG型代酸，不需要作碱补偿：略 五、综合判断酸碱失衡情况最终判断为：单纯型代谢性酸中毒,例1.肾盂肾炎，pH7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15mmol/L,一、计算AG：略 二、HCO3-与PaCO2的变化方向HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH(7.15)，酸中毒。2、HCO3-，代碱，与pH变化冲突。PaCO2 ，呼酸，与pH变化吻合。3、患者病史，溺水可导致呼酸。判断：PaCO2 为原发，选用急性呼酸代偿公式。,例2.溺水窒
5、息抢救后，pH7.15，PaCO2 80mmHg，HCO3- 27mmol/L,三、选用代偿公式计算预测HCO3-=24+(PaCO2-40)0.15=24+(80-40)0.15=285实测HCO3-为27，在代偿范围内，未合并代谢性酸碱失衡。 四、无AG型代酸，不需要作碱补偿：略 五、综合判断酸碱失衡情况最终判断为：单纯型呼吸性酸中毒,例2.溺水窒息抢救后，pH7.15，PaCO2 80mmHg，HCO3- 27mmol/L,一、计算AG：判定是否有AG型代酸AG=Na+-(Cl- + HCO3-)=140-(104+16)=2017，有AG型代酸 二、HCO3-与PaCO2的变化方向HC
6、O3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH(7.30)，酸中毒2、HCO3- ，代酸，与pH变化吻合。PaCO2 ，呼碱，与pH变化冲突。3、糖尿病史，可导致AG性代酸。 判断： HCO3- 为原发，选用代酸代偿公式。,例3.糖尿病，pH7.30，PaCO2 34mmHg，HCO3- 16mmol/L血，Na+ 140mmol/L，Cl- 104mmol/L,三、选用代偿公式计算预测PaCO2=HCO3-1.5+82=161.5+82=322实测PaCO2为34，在代偿范围内，未合并呼吸性酸碱失衡。 四、有AG型代酸，需要作碱补偿：缓冲前AB=AB+
7、AG=16+(20-12)=24，(因无呼吸性酸碱失衡,故与正常值比)在正常范围之内，判定未合并代谢性碱中毒。 五、综合判断酸碱失衡情况最终判断为：AG型代谢性酸中毒,例3.糖尿病，pH7.30，PaCO2 34mmHg，HCO3- 16mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl- 104mmol/L,一、计算AG：判定是否有AG型代酸AG=Na+-(Cl- + HCO3-)=140-(90+37.8)=12.217，有AG型代酸 二、HCO3-与PaCO2的变化方向pH、HCO3-及PaCO2均在正常范围内，亦无肺部疾患。1、pH 7.39 正常。2、HCO3- 26.2mmol/L，
8、正常；PaCO2 44mmHg ，正常。3、慢性肾衰病史 判断：无呼吸性酸碱失衡，不需用代偿公式。,例5.慢性肾衰，剧烈呕吐，pH7.39，PaCO2 44mmHg，HCO3- 26.2mmol/L，Na+ 142 mmol/L， Cl - 91.5 mmol/L,三、选用代偿公式计算 略 四、有AG型代酸，需要作碱补偿：缓冲前AB=AB+AG=26.2+(22.3-12)=36.527，(因无呼吸性酸碱失衡,故与正常值比)超过正常范围之上限，合并代谢性碱中毒。 五、准确判断酸碱失衡情况最终判断为：AG型代酸+代碱,例5.慢性肾衰，剧烈呕吐，pH7.39，PaCO2 44mmHg，HCO3-
9、26.2mmol/L，Na+ 142 mmol/L， Cl - 91.5 mmol/L,一、计算AG：判定是否有AG型代酸AG=Na+-(Cl- + HCO3-)=140-(98+20)=2217，有AG型代酸 二、HCO3-与PaCO2的变化方向HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH(7.47)升高，碱中毒。2、HCO3- (20)，代酸，与pH变化冲突。PaCO2 (28)，呼碱，与pH变化吻合。3、肺心病史。 判断： 选用慢性呼碱代偿公式。,例6.肺心病，人工通气后，pH7.47，PaCO2 28mmHg，HCO3- 20mmol/L，
10、 Na+ 140mmol/L， Cl- 98mmol/L,三、选用代偿公式计算预测HCO3-=24+(PaCO2-40)0.52.5 =24+(28-40)0.52.5=182.5实测HCO3-为20。(注：虽然实测HCO3-为20，在代偿范围之内，但由于有AG型代酸，故必需进行碱补偿后，方可用于判断是否合并有代碱)！ 四、有AG型代酸，需要作碱补偿：缓冲前AB=AB+AG=20+(22-12)=3020.5，(因有呼吸性酸碱失衡,故与代偿范围比)超过代偿范围之上限，合并代谢性碱中毒。 五、综合判断酸碱失衡情况最终判断为：呼碱+AG型代酸+代碱,例6.肺心病，人工通气后，pH7.47，PaCO
11、2 28mmHg，HCO3- 20mmol/L， Na+ 140mmol/L， Cl- 98mmol/L,一、计算AG：判定是否有AG型代酸AG=Na+-(Cl- + HCO3-)=141-(94+28)=1917，有AG型代酸 二、HCO3-与PaCO2的变化方向HCO3-与PaCO2呈反向变化，不需要判断原发、继发因素，而是双发。此时，也不需要选公式和计算了。可直接判断：即：呼碱+代碱。,例7.金葡菌肺炎，pH7.61，PaCO2 32mmHg，HCO3-28mmol/L，Na+ 141mmol/L，Cl 94mmol/L,三、选用代偿公式计算 略四、有AG型代酸，需要作碱补偿：但属多余五
12、、综合判断酸碱失衡情况最终判断：呼碱+AG型代酸+代碱,例7.金葡菌肺炎，pH7.61，PaCO2 32mmHg，HCO3-28mmol/L，Na+ 141mmol/L，Cl 94mmol/L,一、计算AG：判定是否有AG型代酸AG=Na+-(Cl- + HCO3-)=140-(75+36)=2917，有AG型代酸 二、HCO3-与PaCO2的变化方向HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH(7.347)，酸中毒。2、HCO3- (36)，代碱，与pH变化冲突。PaCO2 (66)，呼酸，与pH变化吻合。3、肺心病史。 判断： PaCO2 (6
13、6)为原发，故选用慢性呼酸代偿公式进行计算。,例8.肺心病抢救后，pH 7.347，PaCO2 66mmHg，AB 36mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl 75mmol/L,三、选用代偿公式计算预测HCO3-=24+(PaCO2-40)0.43=24+(66-40)0.43=34.43实测HCO3-为36。(注：虽然实测HCO3-为36，在代偿范围之内，但由于有AG型代酸，故必需进行碱补偿后，方可用于判断是否合并有代碱)！ 四、有AG型代酸，需要作碱补偿：缓冲前AB=AB+AG=36+(29-12)=5337.4， (因有呼吸性酸碱失衡,故与代偿范围比)超过代偿范围之上限，合并代
14、谢性碱中毒。 五、综合判断酸碱失衡情况最终判断为：呼酸+AG型代酸+代碱,例8.肺心病抢救后，pH 7.347，PaCO2 66mmHg，AB 36mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl 75mmol/L,小结：三个为什么？,一、为什么先计算AG?,二、为什么要使用代偿公式?,三、为什么要进行碱补偿?,(一)单纯型 1.代谢性酸中毒 2.代谢性碱中毒 3.呼吸性酸中毒 4.呼吸性碱中毒,(二)二重混合型 1.呼酸+代酸 2.呼酸+代碱 3.呼碱+代酸 4.呼碱+代碱 5.高AG型代酸+代碱,(三)三重混合型 1.呼酸+高AG型代酸+代碱 2.呼碱+高AG型代酸+代碱,酸碱失衡通式(由酸碱失衡种类归纳)：,1、AG型代酸，容易判断，有AG17就行。 2、临床上常因指标不全，不能计算AG，这样就只能判别二重酸碱失衡，而不再考虑三重酸碱失衡。 3、在酸碱失衡通式中，如果有AG型代酸：(1)向左发展，可与呼吸性酸碱失衡同时发生，出现呼吸+代谢的二重酸碱失衡。(2)向右发展，可与代谢性碱中毒同时发生，而出现代谢性的二重酸碱失衡。(3)如向左右两侧发展，则出现三重酸三失衡。,
