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1、西安医学院,教学查房,成员；张媛媛，牛玉含，裴雪蕾，赵婷,概 述,急性心肌梗死指心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生动冠状脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌重而严持久的急性缺血导致心肌坏死。 临床上有持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变。,病因及发病机制,基本病因：冠状动脉粥样硬化造成一支或多 支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。 一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血大2030分钟以上即可发生急性心肌梗死,临床表现,先兆：其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛尚可伴有胸闷、
2、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变 症状 1、心前区疼痛：多发生于清晨，疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈。 2、全身症状：发热（1周，38），心动过速，白细胞增高和血沉增快等 3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛,临床表现,4、心律失常（见于7595%）可伴乏力、头晕，多发生在起病1-2h，24h内常见。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心梗易发生室性心律失常，下壁心梗易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓 5、低血压和休克 疼痛缓解后收缩压仍80mmHg；伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝，一般多发生在起病后数
3、小时至一周内 6、心力衰竭 主要表现为左心衰，表现为呼吸困难，咳嗽，发绀，烦躁等症状 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降,诊断要点,1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,患者：林桂兰，女性，65岁,病史汇报,因“突发胸闷1天，加重2小时”于2013-10-02入院,患者01日下午4时左右出现胸闷，持续超过半小 时，症状可略缓解，于02日早9时再次出现胸痛 症状，家人送到我院急诊科,心电图提示： 广泛前壁心肌梗死，予“波立维、拜阿司匹林”等 抗血小板治疗后收入院。,既往史：否认“乙肝、结核”等传染病史，否认“高血压病、糖尿病、慢性肾病、甲状腺
4、功能亢进”等重大疾病史，否认手术及重大外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。,个人史：生长于原籍，文盲，农民，否认外地长期居留史，否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，性格开朗，否认烟酒嗜好史，否认性病及冶游史，生活起居规律，家庭关系和睦,月经史：46天/2030天/13岁/50岁。月经周期规则，有经量中等，颜色正常；无血块、痛经。绝经后无阴道异常流血流液。,婚育史：25岁结婚，配偶已故（具体不详），育有2子1女，均有糖尿病， 家庭关系和睦。3-0-0-3.,家族史：父母已故（具体不详）有1弟2姐，大姐已故（具体不详），其余 均体健，否认家族中有二系三代遗传性
5、及传染性疾病史。,神志清，精神稍软，头颅无畸形，皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉无怒张 双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音 心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，心前区未触及震颤，心界大小正常 心率64次/分，律齐，心尖区心音微弱，未闻及病理性杂音 腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿 病理征（-） T：36.5 P：64次/分 R：19次/分 BP：128/73mmHg.,入院后查体,心电图提示： 急性广泛前壁心肌梗死，前壁V1-5 ST段抬高0.1-0.4mv。 凝血功能、D-二聚体、肾功能、血常规，免疫B，糖化血红蛋白均正常。血气
6、分析：PaO2:74.5mmHg, 肌钙蛋白：87.6ng/ml,(2012-7-21) 肌红蛋白l(cTnl):620.4ng/ml, CK:1627.6U/L, CK-CKMB:256U/L 血沉:27mm/h,生化A：谷丙转氨酶：61U/L 谷草转氨酶：6218U/L 乳酸脱氢酶:595U/L 糖化血红蛋白：6.3% 心脏型脂肪结合蛋白（H-GABP）:弱阳性。,辅助检查：（2013-10-02本院）,治疗,医嘱予一级护理，软食，经抗血小板聚集、抗凝、调脂、改善微循环等治疗后胸闷较前好转。医护人员向其及家属介绍此类疾病的进一步治疗，相关介入治疗的情况，考虑到经济问题，患者及家属拒绝进一步
7、介入治疗。,一、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关,根据整理的资料进行分析，该患者存在的护理问题有：,二、活动无耐力 与心肌氧的失调有关,三、有便秘的危险 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关,四、潜在并发症 心律失常 心力衰竭,一、疼痛：胸痛,1、饮食与休息：起病后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后过度到低脂胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。,2、给氧：鼻导管给氧，氧流量5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。,3、心理护理,4、止痛治疗的护理,二、活动无耐力,1、评估进行康复训练的适应证：如病人的生命体征平稳，无明显疼痛，安静
8、时心率低于100次/分，无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克时，可进行康复训练。,2、解释合理活动的重要性：急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心 肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复；病情稳定后逐渐增加活动 量，可促进侧肢循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、 肺部感染等并发症。上前主张早期活动，实现 早期康复。,3、制订个体化运动处方：急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定无 并发症，24h后可允许病人坐床边椅。指导病人进行腹式呼吸、关节被动与 主动运动，协助病人洗籁、进餐，在病人活动耐力范围内，鼓励病人自理部 分生活活动，以增加病人的自我价值感，逐渐过渡到床边活动。心肌
9、梗死后 第57天后可病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操，在帮助下入厕，洗 澡、试着上下一层楼梯等。若有并发症，则就适当延长卧床时间。,4、活动时的监测：开始进行康复训练时，必须在护理人员的 监测下进行，以不引起任何不适为度。,1、评估排便情况:如排便的次数、性状及排便难易 程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。,三、有便秘的危险,2、指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富 含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入；适当按摩腹部 ，排便时提供隐蔽条件，如屏风遮挡。一旦出现 排便困难，就立即告知医护人员，可使用开塞露或 低压盐水灌肠。,心律失常急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，在心肌梗死溶栓治疗后24h内发生再灌注性心律失常。,四、潜在并发症,心力衰竭应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静 脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。,謝謝,
