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1、对中国急性心力衰竭指南的几点不同意见卢永昕中华心血管病杂志2010年第3期发表了我国急性心力衰竭诊断和治疗指南，将心力衰竭分为急性左心衰竭、急性右心衰竭和急性非心原性心力衰竭三类，将心肾综合征和严重肺动脉高压、急性肺栓塞均归于非心原性，我个人认为有些不妥。在讨论急性右心衰竭病理生理部分是包括了急性肺栓塞的，分类却将其分到另一类。急性肺栓塞造成右心室后负荷急剧增加，肺动脉压力骤升，右心室扩大，右心衰竭出现。严重肺动脉高压通常是缓慢形成的，右心室从开始的向心性肥厚到逐渐收缩功能降低，心室扩大，心力衰竭。这两种情况都是急性右心衰竭的重要病因，应该归属于急性右心衰竭。心肾综合征单从术语上也充分体现出心
2、脏和肾脏对血液动力学影响存在互为依存的关系，病理生理讨论部分详细介绍了五种类型，但是在分类时却有将其列入非心原性，感觉前后矛盾。急性心力衰竭患者中约1412存在急性肾功能不全的加重，急性肾功能衰竭时少尿无尿均可引起心脏前负荷加重。另外，将严重心律失常引起的心力衰竭归在急性左心衰竭也存在片面，心房颤动常见的病因之一是肺心病，室性心动过速并非全都来自左心室。慢性心力衰竭急性失代偿是急性心力衰竭中最重要的组成部分，往往存在全心脏衰竭。因此，简单将急性心力衰竭分为三大类不太合适。关于B型利钠肽(BNP)N末端B型利钠肽原(NTproBNP)在诊断急性心力衰竭中的价值，2009年ACCAHA【21心力衰
3、竭指南中指出：在呼吸困难急诊的患者中，无法判断来自心原性还是肺原性时，应该检测BNP和NTproBNP的水平。急性心力衰竭最后的诊断取决于所有临床资料的整合，不以某一项检测作为诊断和排除的标准。动态监测BNP和NT-proBNP指导治疗的价值并未肯定。BNP和NT-proBNP的检测受很多因素影响，在解释其结果时，应充分考虑予以排除。需要指出的是：急性心力衰竭时BNP和NT-proBNP的升高并无统一的标准。2008年NT-proBNP的国际共识J，根据年龄分为三组，75岁NTproBNP水平分别是450、900、1800 nffL，排除心力衰竭(不考虑年龄)的界值是300 ngL。但是，现有
4、最新的美国心力衰竭力指南，欧洲的心力衰竭指南均未采用这一标准。某些特殊情况下，急性心力衰竭的患者BNP和NTproBNP不增高H，例如，急性二尖瓣反流，闪电式急性肺水肿时，BNP和NTproBNP水平可以正常。此外，左心室射血分数正常或代偿的急性心力衰竭患者的BNP和NT-proBNP水平也不高。总体而言，左心室射血分数正常或代偿的心力衰竭BNP和NT-proBNP水平低于左心室射血分数下降的心力衰竭，急性心力衰竭和慢性心力衰竭BNP和NT-proBNP的参考值可能也不同。中国急性心力衰竭指南中指出：“如BNPNTproBNP水平正常或偏低。几乎可以除外急性心力衰竭的可能性”【IJ。这种提法至
5、少不够全面。急性心力衰竭的一般处理中，四肢轮流结扎并非适用于所有类型的急性心力衰竭，结扎的目的是减少静脉回流，但是也同时增加外周阻力。比如：急性高血压合并急性心力衰竭能够四肢轮流结扎吗?急性后负荷的加重岂不是更加危险吗?如果是主动脉夹层伴发急性心力衰竭四肢轮流结扎结果将是致命的。心原性休克的患者也不能采用这种方法。在急性心力衰竭治疗原则和治疗流程方面，我国急性心力衰竭诊断和治疗指南依然停留在传统的观念上，“急性心衰的初始治疗包括呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂州川。这种不分血液动力学特征，千篇一律的方法已经过时，甚至属于不正确。高血压的急性心力衰竭不应使用正性肌力
6、药，没有支气管痉挛的情况下不宜选用氨茶碱，增加心率和心律失常的危险。也不是所有的急性心力衰竭都适合在治疗的第一步选用利尿剂，有些甚至禁用。在2009年ACCAHA心力衰竭指南旧1中明确指出：对血压正常，没有低灌注征象的急性心力衰竭患者，禁用正性肌力药(推荐，B级证据)。例如：高血压伴有的急性心力衰竭，最重要的是降压，首选血管扩张剂，辅以利尿剂。正性肌力药不应选用，惟一例外是存在快速心房颤动，应用西地兰的减慢心房颤动心室率的性质，并非正性肌力作用。正性肌力药在什么情况下应用?美国指南有两处描写：急性心力衰患者存在低血压、低灌注同时心室充盈压升高的情况，明确的治疗方案尚在考虑之中时，应该静脉给予正
7、性肌力药或血管加压药以维持体循环灌注，保持终末器官功能(I级推荐，C级证据)。严重收缩性心力衰竭患者，低血压、低灌注伴或不伴有充血症状时，经静脉给予正性肌力药多巴胺、多巴酚丁胺和米力农可以用于维持体循环灌注，保持终末器官功能(11 b级推荐，c级证据)。第一种情形下，突出首先保持血压正常维持生命体征的紧迫性。第二种情况更多针对于严重心力衰竭或顽固性心力衰竭患者。对于低血压，强调不必要求血压小于某一个具体的数值，如收缩压小于90或100 Into Hg(1 lnln Hg=0133 kPa)，而是需要综合考虑，比如皮肤湿冷、尿量和神志等器官低灌注的征象等，选择应用正性肌力药。在正性肌力药的选择上
8、，应该注意了解患者是否同时服用13受体阻滞剂，因为多巴酚丁胺的作用有赖于B受体的兴奋，此时可以考虑米力农。血管扩张剂部分：在应用的总原则方面，我国急性心力衰竭诊断和治疗指南强调了血压的重要性。但是在讨论硝普钠的应用上，却明确写上：“硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者(推荐强度I类，证据强度c级)”。检索文献，硝普钠没有随机对照的临床研究。只有一个小规模回顾性临床研究表明：低心排量的心力衰竭患者，在应用正性肌力药的基础上，选用硝普钠可使患者获益。充其量只能作为特殊情况下的一种选择，背景是正性肌力药的支撑。整体而言，硝普钠不能应用于心原性休克，更不能作为一级推荐。硝普钠即减轻
9、前负荷又降低后负荷，主要应用于严重高血压伴有重度肺淤血，急性二尖瓣反流伴有急性心力衰竭。急性心肌缺血的患者不宜选用硝普钠，有报道增加冠状动脉窃血，事后分析早期应用甚至可能增加死亡率。2009年ACCAHA心力衰竭指南中指出：严重的有症状的容量负荷过重同时血压不低的急性心力衰竭患者，血管扩张剂，如静脉给予硝酸甘油、硝普钠或奈西立肽可使患者获益，尤其是联合应用利尿剂或对利尿剂治疗效果不佳时，作为II a级推荐，C级证据忙J。急性ST段抬高性心肌梗死的患者合并急性心力衰竭时，静脉注射B受体阻滞剂增加发生心原性休克危险。对存在心力衰竭或心力衰竭发生风险较高的患者，应避免早期静脉注射B受体阻滞剂。200
10、7年版美国急性心肌梗死指南已经做r相应的修改。急性ST段抬高性心肌梗死，静脉注射13受体阻滞剂禁用于以下四种情况：存在心力衰竭征象；低心排量状态；可能发生心原性休克高危患者；B阻滞剂相对禁忌证，级推荐，A级证据。静脉注射B受体阻滞剂仅用于sT段抬高急性心肌梗死合并高血压，同时没有上述四种情况，II a级推荐，B级证据。急性ST段抬高性心肌梗死患者病程初始24 h口服B受体阻滞剂也要求关注是否存在心力衰竭征象、低心排量、心原性休克的危险和有无B受体阻滞剂相对禁忌证，并且作为I级推荐旧J。某些医生对个别患者的治疗经验只能作为特殊情况的一种选择，不应该作为指南的推荐，也不应该出现在我国急性心力衰竭诊
11、断和治疗指南中，同样风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动合并急性心力衰竭，静脉注射B受体阻滞剂也是不安全的，应避免，可以选用西地兰或胺碘酮。最新美国公布的用药错误中明确指出：有急性心力衰竭证据的患者静脉注射B受体阻滞剂属于用药差错。在2006年国际心力衰竭网络研讨会上我的发言中就讨论过这个问题，以下是当时的原文：“在2004年。ACCAHA ST段抬高心梗治疗指南与2004年欧洲心脏病学会母受体阻滞剂专家共识文件中，急性心肌梗死患者口服B受体阻滞剂是一类推荐，A级证据。静脉注射B受体阻滞剂是a类推荐，B级证据。COMMITCCS2研究中，注册了4 852例中国急性心肌梗死患者，证实在急性心肌梗死最初
12、12 h静脉注射B受体阻滞剂并不安全，尤其是临床处于血液动力学不稳定状态时，增加心原性休克发生率，更多的患者处于killip分级一级，尽管在这个研究中证实先静脉后口服B受体阻滞剂疗法减少再发心肌梗死率，降低心室颤动的危险，但全因死亡率在两组间没有差别。经静脉应用B受体阻滞剂治疗急性心肌梗死主要根据ISIS一1和MIAMI研究。在ISIS-1研究中，氨酰心安510 nag静注，继之100 mg每日口服，能够降低心原性死亡率，其P值接近统计学边缘(2P04，P=005)。在MIAMI研究中，评价了美多心安先静注后口服的疗效，结果类似于ISISl。两个研究均在80年代进行，溶栓疗法并未成为常规治疗，而且ISIS1研究的患者相当的低危，急性心肌梗死的死亡率仅4，因此对高危的急性心肌梗死的患难与共者是否推荐静注B受体阻滞剂一直是有争议的”。现在这一争议已有定论。特别需要指出的是这三个研究只是急性心肌梗死的患者，并未合并急性心力衰竭。因此，急性冠状动脉综合征合并急性心力衰竭时是不能选用静注B受体阻滞剂的。
