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1、1,解读 ADA/EASD共识 ADA糖尿病治疗建议,2,MI Microvascular endpoints,80 ,.,UKPDS:Cardiovascular Risk Increases With Increasing Glyceamia,3,达到并保持HbA1c达标,FPG和PPG的作用,贡献%,A1C范围(%),30%,40%,45%,50%,70%,0,20,40,60,80,100,10.2,10.2-9.3,9.2-8.5,8.4-7.3,7.3,餐后血糖（PPG）,4,诊断,糖尿病诊断标准 临床症状（多饮、多尿、不明原因体重下降），随机血糖 200mg/dl（11.1mmo
2、l/l）或 FPG（餐后8h） 126 mg/dL （7mmol/l） OR OGTT（75g无水糖） 2h 血糖 200 mg/dL （11.1mmol/l） 如果没有糖尿病的临床症状需要不同日复查血糖FPG 是诊断的首选方法,5,糖尿病前期-IFG and IGT,空腹血糖受损（IFG）= FPG 100 mg/dl (5.6 mmol/l) to 125 mg/dl (6.9 mmol/l) 糖耐量低减（IGT）= 2h 血糖140 mg/dl (7.8 mmol/l) to 199 mg/dl (11.0mmol/l),6,OGTT,不推荐常规查OGTT IFG、可疑糖尿病 、GDM需
3、要OGTT,OGTT,IFG,OGTT,OGTT,可疑GM,GDM,7,糖尿病筛选,8,评价,9,自测血糖SMBG,应用RI患者，SMBG 3次以上/日（A） 不经常使用RI or 口服药物 or 饮食控制的患者，进行SMBG是必要的（E） 餐后血糖的控制，SMBG是必要的（E）,10,A1C,接近血糖控制目标并且血糖稳定的患者，应该进行2次A1C/年（E） 没有达标或者改变治疗方案的患者应该每季检查A1C（E）,11,12,血糖控制目标,低A1C水平可以降低糖尿病微血管和神经系统并发症（A） 一般来讲，A1C目标为7%（B） 如果没有严重的低血糖，A1C目标为6% 重症患者、围手术期、心肌梗
4、塞、孕妇，强化胰岛素治疗可以降低死亡率,13,14,治疗路径,15,治疗路径,该治疗路径是ADA指南首次在控制高血糖的策略中,推荐具体降糖药使用的前后顺序和路径 该高血糖治疗路径的出现标志着在2型糖尿病药物治疗学上,已经有了大量循证医学数据来支持临床药物治疗路径的制定,16,该高血糖治疗路径中,HbA1C7%被作为血糖控制不佳而需要采用进一步治疗措施的分界线 如果当前的治疗不能使HbA1C控制在7%以内,则需要启动治疗路径中下一步的治疗措施。,17,基础胰岛素治疗 主要指睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH 胰岛素强化治疗 是指在基础胰岛素治疗的基础上,根据餐前血糖的控制水平依
5、次在每餐前加用常规或速效胰岛素类似物的治疗方案。该治疗方案血糖检测点为空腹、三餐前和睡前。是否在餐前使用胰岛素应根据下一餐前和睡前血糖的水平而定,18,指南明确推荐,患者被诊断为糖尿病后立即开始生活方式干预和二甲双胍治疗 在此基础上,如果HbA1C7%则可分别加用基础胰岛素、磺脲类药物、格列酮类药物。在以磺脲类药物、格列酮类药物为二线治疗的路径上,在使用胰岛素强化治疗之前,可进行3种口服药物的联合治疗。 各个治疗路径的终点是强化胰岛素加二甲双胍为主的治疗,加或不加用格列酮类,19,生活方式干预+二甲双胍起始治疗,ADA指南突破了传统指南中2型糖尿病治疗的流程,把二甲双胍推荐为与生活方式干预共同
6、开始的一线治疗药物,建议新确诊的糖尿病患者应当在采取生活方式干预的同时应用二甲双胍这是因为指南的制定者已经认识到:生活方式干预不能长期有效地控制血糖,绝大多数患者需要药物联合治疗以维持良好的血糖控制,20,二甲双胍贯穿治疗全程,二甲双胍是经历了50多年的临床使用被证明具有良好降糖效果且对体重无影响、安全的药物 明显的价格优势 荟萃分析及UKPDS研究均显示,二甲双胍能更有效地改善大血管病变的发生危险 二甲双胍单药治疗不会导致低血糖的发生 二甲双胍导致的乳酸酸中毒非常罕见 因此二甲双胍是目前最理想的首选降糖药物 在ADA指南高血糖的各个治疗路径上,二甲双胍一直被保留到最后。,21,二甲双胍贯穿治
7、疗全程,磺脲类、噻唑烷二酮类(TZDs) 目前尚没有明确改善大血管并发症的循证医学证据 磺脲类药物降糖效力虽与二甲双胍相似,但其严重的副作用低血糖会在初诊的糖尿病患者中表现的更为突出,特别是在老年人中 磺脲类治疗后常见体重增加,不利于已经处于超重和肥胖状态的2型糖尿病患者的体重控制。,22,基础胰岛素作为二线药物,在既往的治疗建议中,对生活方式和二甲双胍联合治疗不能达标的患者,建议加用第2种降糖药物,胰岛素往往被用作三线或四线药物 本指南中,基础胰岛素治疗方案被提高至与磺脲类药物和胰岛素增敏剂相同地位的二线治疗。,23,基础胰岛素作为二线药物,长效胰岛素类似物甘精胰岛素与中效胰岛素NPH导致低
8、血糖的副作用明显减少,在许多糖尿病患者中,在没有明显低血糖发生的前提下可以使空腹血糖实现正常化 尤其是在HbA1c超过8.5%的患者中,基础胰岛素治疗往往比加用其他药物更能使血糖控制达标 因此,在共识中,对基础胰岛素治疗的评价是“最有效”。,24,强化胰岛素+二甲双胍格列酮类作为最终治疗,胰岛素与二甲双胍联合治疗,两者在作用机制上有协同作用 首先,胰岛素直接补充外源性胰岛素,二甲双胍则通过改善胰岛素敏感性、减少肝糖输出起作用 其次,二甲双胍与胰岛素的联合使用可以减少胰岛素导致体重增加的趋势 此外二甲双胍还可降低心血管疾病发生危险,降低大血管病变发生危险 对于一些有严重胰岛素抵抗而需要大量注射胰
9、岛素但血糖控制仍不满意的患者,可考虑加用胰岛素增敏剂格列酮类药物,25,未出现格列奈类和糖苷酶抑制剂类,从指南中看到,在全部治疗过程中未出现格列奈类和-糖苷酶抑制剂类,是综合考虑到这两类药物 降糖效力相对较弱 临床支持证据少 价格相对较高等因素,26,流程图中的胰岛素强化治疗方案,流程图中的胰岛素治疗方案包括两个步骤,即前述的基础胰岛素治疗和强化胰岛素治疗方案 没有将预混胰岛素建议为主要的控制高血糖的手段,27,预混胰岛素,预混胰岛素在制剂中胰岛素的比例固定,因此无法做到胰岛素剂量的个体化 在晚餐前注射中效胰岛素也不符合中效胰岛素的药效动力学 因此,使用预混胰岛素晚餐后和睡前血糖控制好的糖尿病患者,出现夜间低血糖的危险性明显增高 在最近制定的加拿大糖尿病治疗指南中,预混胰岛素已经被禁用于1型糖尿病患者,28,谢谢,
