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1、1淮安市卫生局医学新技术引进奖申报书一、项目基本情况中文 APACHE评分联合氧合指数、肌钙蛋白对呼吸 ICU 危重疾病预后影响的分析项目名称 英文 Analysis of efects of APACHE score，the oxygenation index and Serum Troponin I on the prognosis of Critical Patients in Respiratory ICU 申报学科 呼吸内科 代码 002完成单位 淮安市第二人民医院呼吸内科主要完成人 1 徐传芹 2 何远强 3 曹刚申报奖励等级 C、二等 奖项目首创单位 George Washing
2、ton University Medical Center, Washington, DC. 时间 1991项目首用单位 Department of Pulmonary Medicine,Postgraduate Institute of Medical Education and Research，India Chandigarh, India.时间 2001国内首用单位 广州市第八人民医院本单位引进时间 2008 年 9 月联系人 徐传芹 电话 15952331341项目申报单位公章年 月 日申报单位伦理委员会审查意见公章年 月 日2二、项目简介新技术首创单位和新技术主要技术指标，国内外同
3、类技术目前达到的水平和主要技术指标：APACHE评分系统是华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组通过对 2000例病例的研究后首次提出的，是为不同原发疾病的患者提供的一个统一标准，用统一、客观的定量方法来衡量危重患者疾病的严重程度和预后。经过多年的临床验证和不断完善，该研究小组又相继提出了APACHE 评分系统。APACHE 的更新内容包括：APS参数由原来的12项扩展到l7项，增加了24 h尿量、尿素氮、白蛋白、总胆红素、血糖5个参数。以APACHE神经学评分代替APACHE 中的格拉斯昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)， 已证实此法较GCS更准确。以APAC
4、HE酸碱失衡评分(由pH 和PCO 共同决定) 代替APACHEII中的pH单独得分，前者更能体现患者在病理生理方面的综合变化。APACHEllI评分系统可用于危重病人的病情评估，APACHE 评分越高，病情越重，预后越差，病死率越高，同时APACHEllI评分系统可以知道治疗方案的选择。cTn是钙调节蛋白，控制着心肌肌动蛋白和肌球蛋白相互作用，产生心肌收缩。心肌损伤导致cTn 释放人血液中，血清cTn 升高，是目前发现心肌细胞坏死最敏感且最特异的生化标志物，可以用免疫的方法测定。危重患者血清cTn升高的原因有：非心源性应激反应，心率加快，心肌耗氧增加；低氧、低血压、心律失常、贫血，心肌供氧减
5、少，这些因素可以造成心肌细胞缺血缺氧性损伤，细胞因子、炎症介质及内毒素同样可以造成心肌细胞损伤或凋亡。既往绝大多数文献报道了在综合ICU 的危重患者中cTn 升高的临床意义，单独针对呼吸ICU(RICU)危重疾病的报道较少。氧合指数计算简单，能较好地反映机体吸氧条件下的缺氧状况，且与费内血液分流量良好相关，临床上急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合症的主要诊断标准之一，目前对氧合指数的研究更多的集中于上述两种疾病，其对重症肺炎的意义研究少。目前国内外达到的技术指标主要用于综合ICU 危重患者的评估，但是由于人口老年画以及大气污染等多种原因，呼吸系统疾病高发，RICU同样存在很多危重疾病，但呼吸系统重症
6、疾病缺乏相关的评估危重程度以及预测预后的指标。3申报单位实施该新技术应用例次数和达到的主要技术、经济指标(如未达到首创单位技术指标，请注明原因)本单位采用过监测急性生理和慢性健康状况评分系统(acutephysio logy and chronic health evalua tions，APACHE11I)评分及氧合指数、肌钙蛋白 (cTn)评估呼吸科重症患者的预后，总病例数达80余例。APACHE 11I、氧合指数、cTn有助于判断病情的危重程度，对判断预后有一定的作用，提高了抢救的成功率，取得了良好的经济和社会效益。主要技术：1：研究主要分两方面：（1）APACHE评分及氧合指数对老年重
7、症肺炎预后影响的分析；（2）RICU危重患者肌钙蛋白I水平与APACHE 及预后的关系。2：制定严格的病例选择标准，对所有符合研究标准的患者，详细记录患者的年龄、性别、机械通气比例、机械通气时间、缩血管药物（多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素）的使用、心律失常（包括频发室早、心动过速、心房纤颤、心房扑动） 、ICU 住院时间、住院总时间、住院病死率、氧合指数、肌钙蛋白I水平等研究参数 ，并采集患者入住后第一个24小时内的17项参数( 心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血、24小时尿量、尿素氮、血清钠、白蛋白、总胆红素、血糖、APACHE 酸碱失衡评分及APACHE 神经学评分) 的最差指标，根A
8、PACHE评分系统中急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分的标准进行评分，三者总和为患者APACHE总得分。 3：结果：（1）氧合指数水平与APACHE评分都与晕症肺炎的病情与预后相关，动态观察患者的氧合指数水平APACHE评分对于评价重症肺炎的治疗效果具有一定的临床意义；（2）RICU危重患者肌钙蛋白I水平越高,死亡率也越高, 在一定程度上说明肌钙蛋白I水平可以帮助判断患者的病情及预后，随 肌钙蛋白I 水平的增高，APACHE评分也增高,相关分析表明：肌钙蛋白I水平与APACHE评分正相关。经济指标: APACHE评分联合氧合指数、肌钙蛋白对RICU危重疾病预后进行评估，可以使危重患者得
9、以加强监护、指导确立合适的治疗方案，降低患者死亡率和其他不良事件发生，而且该评估办法，无创、简便易行，可以在床边快速进行，经济实惠，减少不必要的医疗措施所带来的风险及医疗开支，节省医疗资源。 4申报单位在技术引进过程中所做的技术改进：1.重症肺炎常累及多个器官，病情进展快，治疗困难，预后差。老年人免疫系统和呼吸道防御功能减退以及合并多种基础疾病，反复住院，因而肺炎尤其是重症肺炎的发生率高。我们老年重症肺炎患者为研究对象，根据预后，将入选的老年重症肺炎患者分为存活组与死亡组，动态测定动脉血气，计算氧合指数，进行APACHEllI评分，分析APACHEllI评分与氧合指数对预后的影响。结果存活组A
10、PACHEllI评分及氧合指数与死亡组比较，均有显著差异(PO.05)。排除标准：无急性心肌梗死、扩张型心肌病、心肌炎、主动脉夹层、慢性肾衰等影响血清cTn水平的疾病。1.2 方法1.2.1 APACHE评分标准 采集患者入住后第一个24 h内的17项参数(心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血24 h尿量、尿素氮、血清钠、白蛋白、总胆红素、血糖、APACHE酸碱失衡评分及APACHE神经学评分)的最差指标，根据APACHE评分系统中急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分的标准进行评分，三者总和为患者APACHE总得分。1.2.2氧合指数的测定：所有病人入院后采血测定动脉血气分析，使用丹
11、麦产RADIOMETER ABL800血气分析仪进行分析，计算氧合指数。1.2.3 血清肌钙蛋白I浓度的测定：所有病人入院后采血测定血清肌钙蛋白I 浓度，肌钙蛋白检测采用Access全自动微粒子化学发光免疫分析仪（美国BECKMAN COULTER公司） ，肌钙蛋白I 试剂盒（上海蓝基生物10科技有限公司）,血清肌钙蛋白I浓度 0.4ng/ml定义为升高。1.3 统计学分析 本组计量资料采用均数 标准差( Error!s)表示, 计数资料的比较采用 2 检验，计量资料采用 t 检验，并采用 SPSS11.0 软件进行统计学分析，P0.05 为差异有显著性。2 结果2.1 56老年重症肺炎中33
12、例存活，23例死亡，总病死率为4107。存活组APACHE HI评分(38.4 20.4)、氧合指数(278.0 4-25.3)与死亡组APACHE评分(66.74-28.3)、氧合指数(261.531.6)比较，两者之问有显著差异(P0.05)；APACHE 评分与氧合指数：死亡组与存活组治疗后第3、5、7天两组比较差异有显著统计学意义(P 0.05)。死亡组与存活组治疗后第5、7天与确诊时比较，第7天与第3天比较差异有统计学意义(P0.05)。死亡组患者APACHE 评分随住院天数延长而增高，氧合指数则随着住院天数延长而降低，存活组正好与之相反。氧合指数与APACHE评分呈负相关( r=-
13、0.7542，P 0.01)。2.2 120例RICU危重患者中，存活102例，死亡18例，总体死亡率为15.0% ；存活组cTnI水平、APACHE评分显著低于死亡组(P0.01)；三种不同血清cTnI 浓度患者的死亡率分别为7.3、13.6、56.3，各组间比较差异有显著性(P0.01)，APACHE评分差异也有显著性(F=-28.69，P 0.01)；cTnI 水平与APACHE评分呈正相关(r=-0.7012 ，P0.01)表1 两组闻及两组内患者APACHE评分及氧合指数的动态变化3 讨论1.通过测定老年重症肺炎患者确诊时、治疗后第三天、第五天以及第七天的APACHE评分发现，死亡组
14、患者确诊时的平均APACHE评分达66.7，明显高于存活组提示APACHE评分有助下评价患者的预后。在治疗干预过程中，存活组APACHE评分呈逐渐下降趋势，病情逐步趋于稳定，预示患者对治疗效果反应积极。而病死组的评分则始终维持在较高水平，并有上升趋势，两者之间有显著统计学差异。由此可见，动态观察APACHE评分的变化能较确切地反映重症肺炎的发展演变过程，APACHE评分始终维持在较高水平的重症患者预后不佳。本研究结果也表明，重症肺炎的存活组氧合指数水平明显高于死亡组，差异有显著性，且随着治疗的深入，病情的转归，存活组的氧合指数水平也逐渐增高，这在一定程度上说明了氧合指数与APACHE评分以帮助
15、判断患者的病情及预后。同时笔者发现随着氧合指数水平升高，APACHE评分呈相应的下降趋势。相关性分析表明，氧合指数水平与APACHE评分负相关。综合以上所述，氧合指数水平与APACHE评分都与重症肺炎的病情与预后相关，动态观察患者的氧合指数水平APACHE评分对于评价重症肺炎的治疗效果具有一定的临床意义。2. RICU危重患者中存活与死亡患者的cTnI水平及APACHE评分，差异有显著性，死亡组cTnI水平及APACHE III评分明显高于存活组，危重患者cTnI水平越高，死亡率也越高，说明血清cTnI 水平对判断患者的病情及预后有一定的作用，这些患者需要加强监护治疗，随cTnI水平的增高，APACHE评分也增高，APACHE评分越高，预后越差，相关分析表明：血清cTnI水平与 APACHE III评分正相关，其对判断病情及预后有辅助作用。1112131415161718
