曲霉菌病的诊断

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1、肺部侵袭性曲霉菌病的诊断思路与方法,河南省医学影像中心雷志丹,2018/8/28,1,病例一,患者，男，37岁 职业：蔬菜大棚种植户（中牟） 主诉：发热、咳嗽伴咯血3天，加重1天 现病史：清理大棚垃圾后第二天出现发热、咳嗽伴咯血，于当地卫生所诊治效果不佳（具体诊疗方案不详），且病情加重，遂入住我院 辅助检查：实验室：血象WBC:15.8109/L其余正常，CRP 106.5mg/L PCT0.6ng/ml G实验（72pg/ml）、GM实验(0.675pg/ml)支气管镜：发现左肺下叶支气管真菌孢子及菌丝，涂片及病理均符合烟曲霉,2018/8/28,2,气管镜检查后病理,2018/8/28,肺

2、窗：实变+磨玻璃影（12-8-15）,2018/8/28,4,纵隔窗12-8-15,2018/8/28,5,抗真菌治疗8天后（12-8-23）,2018/8/28,6,病例二,患者，男，31岁 职业：汽车修理工 入院日期：2012-4-17 主诉：纳差、恶心20天，皮肤粘膜黄染并尿黄2周，加重4天,现病史,患者20天前无明显诱因出现纳差、乏力、腹胀，当地医院检查HBsAg阳性，转氨酶明显（具体不详），当地治疗一周（具体不详），效差 2周前全身皮肤粘膜黄染，腹胀，食欲减退，伴有腹泻，无发热、呕吐，无便血及神志不清，4天前黄疸明显加重，并予口服“拉米夫定”抗病毒治疗，现为求进一步诊治我院 临床以黄

3、疸原因待查收住入院,入院辅助检查,2012-4-18 血常规：WBC:5.8109/L,Neu:4.1109/L,RBC:4.911012/L,Hb:141g/L,PLT:90109/L AFP:141.60ng/ml(0-16) CEA:2.5ng/ml(0-6),甲功七项,T3:1.86ng/ml(0.61-1.81) T4:27.10ug/dl(4.5-10.9) FT3:7.55pmol/L(3.5-6.5) FT4:53.36pmol/L(11.5-22.7) TSH3UL:0.005uIU/ml(0.55-4.78) ATG-Ab:46.0U/ml(0-60) TPO-Ab:24.

4、7U/ml(0-60),肝脏相关实验室检查,HBV-M: HBsAg:阳性 HBsAb:阳性 HBeAg:阳性 HBeAb:阴性HBcAb:阳性 HBV-DNA:2.55105IU/ml 肝功能： ALT:380U/L AST:299U/L TP:57.8g/L ALB:38.1g/L GLO:19.7g/L TBIL:616.7umol/L DBIL:391.4umol/L IBIL:255.3umol/L ALP:248U/L GGT:59U/L PA:28mg/L CHE:1.8KU/L TBA:336.3umoL/L自身抗体谱全阴性,2012-4-18:胸部正位片：右侧膈面幕状粘连，请

5、结合临床 2012-4-18：ECG:窦性心律，部分导联T波异常,2 核医学科检查,甲状腺度肿大，心率90次/分 印象：甲亢合并肝损伤 2012-4-20甲状腺摄131碘率减低,内分泌科会诊意见,考虑:1.亚急性甲状腺炎致肝功损害可能性大； 2.乙型病毒性肝炎 建议：继续应用心得安治疗，暂可不用抗甲状腺药物； 激素应用：一方面减轻甲状腺破坏，另一方面，可治疗淤胆性肝损害。,治疗方案,2012-4-25：甲泼尼松龙：80mg 2012-4-26开始口服甲泼尼龙片8mg,tid,po 5-12甲泼尼松龙12mg,qd,po,应用激素等综合治疗后（2012-5-1）,甲功五项较2012-4-18好转

6、 T3:0.36ng/ml(0.61-1.81) T4:4.5ug/dl(4.5-10.9) FT3:2.39pmol/L(3.5-6.5) FT4:11.42pmol/L(11.5-22.7) TSH3UL:0.003uIU/ml(0.55-4.78)AFP:244.8ng/ml,2012-5-8病情变化,出现发热，最高38.5 TSH持续降低，FT3、FT4降低，考虑甲状腺功能减退加用小剂量左甲状腺素治疗。 继续血浆吸附治疗 5-8CT发现异常,肺部CT,当时我们的抗感染治疗方案,2012-5-92012-5-21 口服伏立康唑片200mg,bid,po 2012-5-132012-5-2

7、1 哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗,5-18复查CT,抗真菌药物应用,2012-5-92012-5-21 口服伏立康唑片200mg,bid,po 2012-5-132012-5-21 哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗 5-215-31 伏立康唑针200mg(威凡)，ivgtt,q12h 联合替考拉宁针,2012-5-29,影像学意见 1、双肺多发团块、空洞； 2、左下肺炎症； 3、左侧气胸； 4、左侧肋膈角稍钝；请结合临床及其他相关检查。,肺穿刺活检,HE染色,（肺结节穿刺）,六胺银染色,（肺结节穿刺）,（肺结节穿刺）真菌感染，形态学符合曲霉菌感染。,病 理 诊 断,继续抗真菌药物应用,5-316-14

8、 卡泊芬净针治疗 6-14口服伊曲康唑序贯治疗,治疗后复查（6-26）,病例三,患者，男，45岁 职业：农民 现病史：肝硬化患者，入院治疗肝硬化过程中2014-12-23日患者突然出现发热39.5、咳嗽及咯血 相关实验室检查：血象WBC:20.5109/L，CRP 151.6mg/L PCT0.65ng/ml G实验45pg/ml、GM实验0.35pg/ml,2014-12-25,2018/8/28,33,治疗方案,因炎性指标高，考虑细菌感染，应用亚胺培南抗细菌治疗 治疗5天后，病人症状加重,2014-12-30,2018/8/28,35,病情变化过程,会诊意见（2015-1-1）：双肺弥漫性

9、结节、小空洞及结节乳晕征，病变较2014-12-25片加重，考虑侵袭性曲霉菌感染。 治疗：应用威凡针（伏立康唑）规范治疗，首剂加倍400mg，第二天起200mg 2015-1-4出现头痛、呕吐症状，建议MRI检查,2015-1-5MRI,2018/8/28,37,2015-1-1应用伏立康唑治疗后，发热、咳嗽及咯血症状逐渐好转 2015-1-5出现右眼视物模糊 2015-1-8日右眼失明,2015-1-6CT,2018/8/28,39,2015-1-9眼部摘除术后曲菌病原学检测,2018/8/28,40,2015-1-15MRI,2018/8/28,41,治疗结果,2015-1-20病人症状、

10、体征及影像学均明显情好转出院 治疗：采用威凡片口服一月序贯治疗,病例四,患者，男，23岁 急性髓性白血病患者,急性髓性白血病,2013-04-26,2013-9-12,2013-7-17,2013-8-13,2018/8/28,44,2013-9-28,粒细胞缺乏2周 患者出现发热 2013-9-28CT检查,2013-09-28,2018/8/28,46,2013-10-15,2018/8/28,47,治疗过程,2013-10-16开始应用伏立康唑规范治疗 治疗一月后病情逐渐好转，但仍有发热 2013-11-27复查CT,2013-11-27,2018/8/28,49,治疗过程,2013-1

11、1-28开应用伏立康唑联合卡泊芬净规范治疗 2014-2-1症状消失，改用伏立康唑片序贯治疗 2014-3-15复查CT,2014-03-15,2018/8/28,51,病例五,患儿，女，5月 现病史：无明显诱因（后来一再追问病史，家属诉睡了3天潮湿有霉味的褥子）出现寒战、高热 实验室检查：多次WBC均超过5万，多次CRP及PCT均显著增高，多次G试验及GM试验均为阴性（低于60及0.5） 临床：应用亚胺培南联合替考拉宁抗细菌治疗,2015-12-31CT,2018/8/28,2016-1-8CT,2018/8/28,2016-1-15,2018/8/28,2016-1-17我们给患儿穿刺活检

12、，穿刺病理考虑炎症，涂片为炎症，穿刺组织条细菌培养5天后无异常 2016-1-25号痰结果烟曲菌 即刻应用威凡（伏立康唑）治疗,治疗近一月后复查CT（2016-2-14）,2018/8/28,继续采取各种治疗方式抗真菌治疗4-7出院,2018/8/28,2016-05-1复查CT,2018/8/28,病例六,患者，男，48岁，糖尿病患者，出租车司机 现病史：开一白天出租车后，晚上喝酒4两，和朋友打麻将至凌晨3天，第二天出现咳嗽，第三天寒战、高热 第四天（2015-5-26）入住我院ICU，CT检查,2015-5-26,2018/8/28,61,治疗方案及过程,2015-5-26ICU即刻给予抗

13、细菌、抗真菌及抗病毒治疗 2015-6-3床旁支气管镜检查发现烟曲菌 2015-6-4改用抗真菌治疗 治疗10天后复查CT,2015-06-06 继续应用威凡抗真菌治疗,2018/8/28,63,治疗33天后（2015-7-9）复查,2018/8/28,64,经验和体会,肺部侵袭性曲霉菌病（IPA）的临床及影像学表现均非常复杂、诊疗难度大 那么我们该如何去诊断呢？,诊断思路及方法之一：了解真菌感染的相关知识,了解真菌病的发生条件：真菌的特性和接触数量；宿主的免疫状态；环境条件影响宿主与真菌之间的关系。 了解宿主因素：基础疾病影响：常见的有结核、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、烧伤、严重的创伤、肝硬

14、化、血液系统疾病及慢阻肺等；长期大量使用广谱抗生素；使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、放化疗后、器官移植、气管插管等；获得性免疫缺陷综合征 对于无宿主因素患者：需要了解是否有接触大量真菌的病史，比如隧道工、拆房、蔬菜大棚种植户、接触大量霉烂物质等,2018/8/28,66,诊断思路及方法之二：曲菌相关的检查,G实验或/和GM实验：尤其GM实验 曲霉菌的病原学证据：包括各种培养、涂片及病理学证据。其中培养有：痰培养、血培养、组织培养、灌洗液培养、分泌物及排泄物培养、胸腔积液培养等等；涂片：常有支气管灌洗液、支气管活检、穿刺活检组织；病理学：常常是经支气管镜活检及穿刺活检的组织 影像学检查：HRCT

15、平扫、HRCT增强、CTPA以及HRCT复查，尤其影像学复查尤为重要,2018/8/28,67,曲霉菌丝的涂片,2018/8/28,68,诊断思路及方法之三：了解曲菌的病理学特点,主要是急性渗出性炎、脓肿、坏死性溃疡、肉芽肿及结节性损坏， 上述病理变化主要以侵犯小血管和支气管为表现方式， 小血管受侵后的出现梗死、化脓、出血、水肿；而支气管侵犯后则表现为支气管肉芽肿及侵入性气管支气管炎,2018/8/28,69,诊断思路及方法之四：了解侵袭性曲菌的典型征象,空洞：小空洞、不规则空洞、空气新月征空洞； 结节伴乳晕征； 支气管树芽征及支气管侵犯； 磨玻璃影，均在结节、空洞、实变、肿块性病灶周围； 空

16、气新月征或球形空洞+结节浸润伴有中心坏死是本型曲菌病特征性表现,2018/8/28,70,空洞：小空洞,2018/8/28,71,空洞：空气新月征,2018/8/28,72,空洞（真菌球）,2018/8/28,73,空洞：不规则空洞,2018/8/28,74,不规则空洞,2018/8/28,75,结节乳晕征,2018/8/28,76,结节乳晕征,2018/8/28,77,支气管树芽征,2018/8/28,78,大支气管侵犯,2018/8/28,79,较明确的诊断1：浸润影、结节（乳晕征）、空洞,2018/8/28,80,较明确诊断2：空气新月征+磨玻璃影+结节+结节乳晕征,2018/8/28,81,诊断思路及方法之五：曲菌的演变特点 （IPA影像改变与感染时间和真菌负荷）,82,支气管,血管浸润,