新版《病历书写规范》讲座

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1、新版病历书写规范讲座 （一）,病案质量管理的地位,病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节 病案质量直接影响等级(优质) 医院、重点学科的评审 病案为医院开展科学研究提供了真实可信的数据 是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一法院、个人的晋升、文章等,与病历质量有关的标准和规范,卫生部二、三级综合医院评审标准（2011）厅（2012） 卫生部病历书写规范 卫生部电子病历基本规范 卫生部电子病历功能规范 卫生部“临床路径” 医疗知情同意书汇编北京大学人民医院 卫计委医疗机构病历管理规定（2013年版） 卫生厅电子病历基本规范实施细则 卫生厅

2、手术分级管理 卫生厅电子病历系统评价标准 卫生厅病历书写规范（2013版）,江苏省新版病历书写规范的亮点,一、汇总了以往的各种规范：部委厅（） 二、内容比委（部）的更细化、具体化 三、尽量减负 删除了（） 四、增加电子病历的书写规范内容 五、明确了综合性医院的中医病历的书写要求 六、纳入了规范病历的评分标准 七、增加了日间病历的书写要求并且规范了相关格式 八、增加了有关法律知识要点,明确了许多 逐步从重形式到重内涵,重 点,一、掌握书写的基本原则和要求 二、熟悉病历评分标准 （重大缺陷项） 三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容 四、重视电子病历软件的规范性 五、重视及时性、真实性、内涵及审

3、、签等完成时间 六、逐步实现格式统一（全院全市全省全国首页）,江苏省卫计委新版病历书写规范,第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录书写要求 第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要附录,第一章 病历书写的基本规则和要求,病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符合、图表、影像、切片等资料总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写

4、是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。,病历书写应遵循以下基本规则和要求,1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的

5、要求。 2、病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通畅；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。,3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写

6、病历。,5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院纪录，但必须认真书写首次病程记录。 6、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。 8、急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。

7、10、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 11、各项纪录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际纪录方式。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。,12、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“”。每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。 13、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。 14、凡药物过敏者，应在病历

8、中用红笔注明过敏药物的名称。,15、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗美容应就诊者本人或监护人

9、签字同意。,16、规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。消灭错别字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 17、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印。 18、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。,第二章 病历的格式与内容,第一节 门（急）诊病历 第二节 住院病历 第三节 入院记录

10、第四节 再次住院病历（再入院记录） 第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 第六节 日间病房病历,第三章 各专科病历书写要求,第一节 呼吸内科病历书写要求 第二节 消化内科病历书写要求 第三节 神经内科病历书写要求 第四节 心血管内科病历书写要求 第五节 血液病科病历书写要求 第六节 肾脏内科病历书写要求 第七节 内分泌科病历书写要求 第八节 风湿病科病历书写要求 第九节 肿瘤内科病历书写要求 第十节 普外科病历书写要求 第十一节 神经外科病历书写要求 第十二节 骨科病历书写要求 第十三节 泌尿外科病历书写要求 第十四节 胸外科病历书写要求 第十五节 烧伤科病历书写要求 第十六

11、节 整形外科病历书写要求 第十七节 妇科病历书写要求,第十八节 产科病历书写要求 第十九节 不孕不育症病历书写要求 第二十节 儿科病历书写要求 第二十一节 新生儿病历书写要求 第二十二节 儿科各专业病历书写要求 第二十三节 儿外科病历书写要求 第二十四节 眼科病历书写要求 第二十五节 耳鼻咽喉科病历书写要求 第二十六节 口腔科病历书写要求 第二十七节 皮肤科病历书写要求 第二十八节 精神科病历书写要求 第二十九节 感染病科病历书写要求 第三十节 肺结核病病历书写要求 第三十一节 急性中毒病历书写要求 第三十二节 介入放射科病历书写要求 第三十三节 康复医学科病历书写要求,第四章 中医科病历书写

12、要求,2010年6月国家中医药管理局发布了新的中医病历书写基本规范，根据其要求，为规范综合性医院中医科的中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。 1.中医病历书写规范的基本规则和要求同病历书写规范。 2.中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。,4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、法治部分）中医病症分类与代码 中医病症诊断疗效标准 中医急诊诊

13、疗规范 中医护理常规与技术操作规程 5.中医住院病案首页应当按照国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知（国中医药医政发201154号）的规定书写。,第一节 门诊病历 第二节 住院病历 第三节 入院记录 第四节 针灸专科病历书写要点 第五节 病程记录及其他记录 第六节 中医住院病案首页及部分项目填写说明,第五章 病程记录及其他记录书写要求,第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查,第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一

14、节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求,第六章 常用检查申请单、报告单书写要求,第一节 检验申请单、报告单 第二节 病理检查申请单、报告单 第三节 x线检查申请单、报告单 第四节 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单 第五节 SPECT、PET/CT检查申请单、报告单,第六节 超声检查申请单、报告单 第七节 内窥镜检查与治疗申请单、报告单 第八节 心电图检查申请单、报告单 第九节 脑电生理（脑电图、脑地形图、诱发电位）、多普勒检查申请单、报告单,第七章 护理文件书写要求,护理病历是护理文件的重要组成部分。护理病历书写应遵

15、循以下原则： 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求” 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免矛盾和重复。 4.护理文件均可采用表格式。 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。,第一节 体温单 第二节 医嘱单 第三节 护理记录单 第四节 手术清点记录单,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序 第二节 病历管理要求 第三节 病历质量评定标准 第四节 电子病历,第九章 表格式病历,第一节 病历表格印制规范 第二节 检验申请单、报告单印制规范 第三节 首页 第四节 住院病历和入院记录 第五节 专科（病）门诊病历 第六节 其他各项记录

16、第七节 申请、报告记录单 第八节 医患沟通相关记录 第九节 日间病房病历,第十章 病历书写规范相关法律摘要,一、民事行为能力 二、监护 三、代理 四、近亲属 五、知情同意 六、医学证明 七、病历复印 八、病历保存期限 九、外出会诊 十、临床输血 十一、医疗技术分级管理 十二、处方书写与管理 十三、患者信息保护 病历书写规范相关法律法规名称索引,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序（一）住院期间病历排列次序（调整）（二）转科后病历排列次序（未变）（三）出院（死亡）后病案排列次序（调整）病案目录内容表-内容和次序(调整),第八章 病历管理,第一节 病历排列次序（一）住院期间病历排列次序新增： 术前讨论记录 手术安全核查记录 授权委托书 委托双方有效身份证明复印件 -麻醉知情同意书 麻醉术前（后）访视记录,