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1、1 反思院长负责制人民网强国社区 (http:/) 一、问题的提出为什么要进行反思？1、目前我国的医疗卫生体制改革正在紧锣密鼓地筹划之中。院长负责制即医院现行的领导体制，作为医疗卫生管理体制的一个重要组成部分，其具体的制度内涵安排是否正确，设计是否合理， 直接关系到卫生体制改革的成败或能否顺利进行，所以很有必要对其进行认真地讨论和反思。2、医院作为医疗卫生服务的主要提供者和社会公众生命健康、也即社会生产力中最主要的因素人的重要保障和维护者，事关社会经济发展、政治稳定和人民群众的切身利益；而医院能否健康稳步发展， 与医院有没有一个良好的领导体制密切相关；因此，对我国多年来曾经实行和现在正在实行的
2、医院领导体制进行认真地反思， 无疑具有十分重要的现实意义和长远的历史意义。3、全国各地医院普遍实行院长负责制已经这么多年了，期间的是非成败、 功过得失， 也很有必要回过头来进行一次认真地总结和反思，这样更有利于医院领导体制的进一步完善和改进。二、 新中国成立后医院领导体制变革的粗略轨迹名与实并不相符。我国现有的公立医疗机构是解放后各级政府通过对旧有医疗机构接收、 改造、整顿，以及医疗机构新建， 逐步发展起来的。我们党作为新中国各项事业的领导核心，在我国医疗卫生体系的2 建立和发展过程中无疑发挥了十分重要的作用。不论是在接收改造的旧医院， 还是在新建的各种类型的公立医院，都毫无例外地建立了党的基
3、层组织，但医院的主要业务工作主要还是由院长（当时主要是党外知识分子）负责，党组织及其负责人的主要任务是政治领导和保证监督。到50 年代末，医院党组织（包括院级党组织和院内的基层党组织），在医院的作用变为领导监督。这一变化，使医院的领导体制实际上变成了基层党组织领导下的院长负责制。 1961 年后，院内的基层组织不再发挥领导监督作用，改为保证监督。1962 年，根据卫生部关于改进医院工作若干问题的意见 （草案） ， 实行院务委员会领导下的院长负责制，党的书记参加院务委员会，党组织“在上级党委的领导下对医院工作起保证监督作用” 。 “文革”期间，在经过运动初期的混乱之后，实行了“党政合一”的一元化
4、领导体制革命委员会，直到 1979 年。1979 年，根据国务院批准卫生部关于综合医院组织编制原则试行草案 ， 医院实行党委领导下的院长负责制。1982年 1 月，卫生部发布的全国医院工作条例第二章第五条明确规定，医院实行党委领导下的院长负责制。1985 年，伴随着城市经济体制改革的开展， 医疗卫生行业的改革开始触及医院的领导体制，上级文件明确要求实行院（站、所、校）长负责制，同时开始下放权力，逐步扩大医院的自主权。之后，虽有调整，如实行承包经营等，这一新的领导体制再没有发生大的改变。到1997 年 1 月，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中明确规定：“卫生机构实行并完善院（所、站）长
5、负责制。”这是对现行医院领导体制最高级别、也是最具权威性的规定，使现3 行的医院领导体制进一步稳固，并一直执行至今。同时，我们从中还可以看出，决定在要求继续实行院长负责制领导体制的前提下，还明确提出了对这一制度要进行“完善”，表明党中央、国务院对实施这一领导体制过程中所出现的弊端已经有所察觉和重视。从上面的粗略轨迹我们可以清楚地看出，尽管每一个时期的医院领导体制有所不同，在文字表述上也不完全一致，就是同样的“院长负责制” ，其具体的制度内涵也存在细微的差别，但实行院长负责制， 一直是医院领导体制的主流。这一点基本保持不变。三、 对院长负责制的检讨与反思目前亟需广泛展开和逐步引深。笔者认为，学校
6、由校长负责，医院由院长负责，天经地义，古今中外，概莫能外。对此，我们既不能在理论上予以否定，更不能在实践中加以反对。但是，我们若因此就笼统地、不加任何分析地去一味地提倡和坚持院长负责制，则不是应有的科学态度。因为是否坚持院长负责制的领导体制，这并不是问题的症结所在，而在院长负责制的领导体制下，院长到底该负什么责？负多大的责？为谁负责？如何负责？这才是需要我们认真加以反思并予以明确界定的问题的核心。现在发生在医院内的一些深层次问题之所以一直得不到彻底有效的解决，其根源也正是出在这方面。1、负什么责与负多大责的问题。这是一个实行院长负责制领导体制必须解决的根本问题，这4 一问题一天不解决， 院长负
7、责制这一领导体制就一天不会走向规范和健康发展，就不会达到制度设计安排所设想的理想效果。在解放前，我国的现代医院绝大部分是由外国教会或一些慈善机构所举办的， 另有少量由私人举办的小型医院和大批的以中医为主的个体诊所。 这些医院的院长除了少部分由创办者或出资人亲自担任外， 大部分是聘任专业人士担任。他们一般只负责医院的业务工作和日常经营管理工作，所承担的责任是有限的，自然其手中的权力也是有限的，基本上与企业的总经理或掌柜差不多，不是董事长，对医院没有所有权。在解放初期直至“文革”期间，不论是实行何种形式的院长负责制（包括党委领导下的院长负责制和院务委员会领导下的院长负责制），院长至多也就是个企业总
8、经理的角色，其所负的责任虽然与解放前院长有所不同，但权力也是受限制的。因为除了医院内部增加了党组织的设臵，有了党组织和党员队伍的保证监督或领导监督作用， 在医院外， 各级卫生行政主管部门还承担着对医院的监管职能，履行着所有者的职责，如人事任免调配，设备物资分配， 基建项目及投资审批、经费划拨和管理等重大事项的最终决定权一直都在政府主管部门的手中。在这种管理体制下，各级卫生行政主管部门更象是各医院的婆婆所有者或者叫做主人。院长的权力依然是有限的。而在上世纪80 年代中期实行的院长负责制，是在各级卫生行政部门不断下放权力给医院的情况下开始的。正因为如此， 一直实行至今的这种新的院长负责制，就成了与
9、历史上任何时期的院长负责制完全不同的领导体制。主要表现在： 院长不仅是医院5 的经营管理者， 还成了医院所有者的代表（各医院都是具有独立民事能力的法人单位，院长是理所当然的法人代表），院长的角色更象是董事长兼总经理，手中的权力急剧扩大。按理说医院属于国有资产， 代表政府行使所有权的应是各级政府的国资委，但在医院日常经营管理过程中，根本见不到国资委的影子，院长不仅握有医院的经营管理权，要处臵医院的任何资产以及如何处臵这些资产， 国资委及卫生行政部门基本上不去监管，最多也就是履行一个形式上的手续而已，谁也阻止不了院长， 也根本没有人去阻止院长。因此，在这种领导体制下，院长的权力几乎是无限的。2、如
10、何负责与为谁负责的问题。由于这种新的领导体制所决定，院长在“负责”的过程中，上不受任何监督和约束， 下不受任何干扰和阻拦， 权力畅行无阻。而绝大多数的院长还在千方百计地巩固和强化自身的权利地位，恣意揽权专权，时刻提防大权旁落，遂行独裁和垄断。在这种体制下，院长如何“负责” ，就完全取决于其个人的思想道德素质和主观意愿。也正是由于院长在“如何负责”方面拥有任意裁量权，“为谁负责” 的问题也就不言自明了。各医疗机构完全把社会主义公立医院的公益性质和全心全意为人民服务的宗旨臵之脑后，千方百计地从患者身上搜刮钱财，肆意逐利，也就是意料之中的事了。目前各医疗机构内部问题重重，积重难返，其主要根源也在这里
11、。另外，几乎与实行新的院长负责制同时，在我国还逐步地涌现出了一大批民营医疗机构，这些医疗机构的院长绝大多数是聘6 任的。事实已经表明， 公立医院院长发生腐败问题的几率要远远高于民营医院的院长。这其中的原因虽然是多方面的，但最根本的原因正是由于这两种类型的医院的所有制性质不同，并由此决定了院长所扮演的角色不同，所担负的职责不同， 手中握有的权力也不同： 民营医院的院长只有经营管理权且有人监督制约，充其量只是个总经理或业务副经理的角色；而公立医院的院长手中不仅握有经营管理权， 还代表政府占有医院的所有权（单位法人）且几乎无人监督制约，是董事长与总经理一身二任的双重角色，有的地方医院的院长还兼任同级
12、卫生行政部门的副职，教学医院的院长兼任其所隶属的高校的副职，更加强化了院长的这种双重角色地位。这是一个非常值得我们深思和探讨的问题。3、如何看待实行新的院长负责制后医院所取得的成绩和存在的问题。改革开放以来， 也即全国普遍实行新的院长负责制以来，我国的医疗卫生事业获得了飞速的发展，这是事实，无庸赘述。但是，这究竟与普遍实行的院长负责制存在多大的关联性，则需要我们详加分析。 笔者认为， 这些成就的取得虽然与院长负责制存在一定的关联性， 但主要应当归功于改革开放的政策，归功于社会经济的迅猛发展， 人民群众经济收入、 生活水平的不断提高以及健康意识的不断增强。 如果把这些成就的取得全部归功于院长负责
13、制的普遍实行，显然与事实不符，也不合逻辑。因为同样是实行院长负责制， 一大批县及县以下医疗机构、国有企事业单位的医疗机构却在不断地萎缩和走下坡路，艰难度日。 这一大批医疗机构目前的处境， 足以说明另一部分大中型医疗机构的快速发7 展决不是实行院长负责制的必然结果，或者说实行院长负责制并不是这些医疗机构获得快速发展的充分必要条件。而在改革开放以来，在各医疗机构内部所出现的一些严重问题除了受社会大环境的影响之外，却与实行“院长负责制”的领导体制存在着必然的联系，比如，医院乱受费问题、拿回扣问题以及其他各种形式的腐败问题则都与这种领导体制有关。因为在目前这种制度安排下，院长的权力急剧膨胀，几乎不受任
14、何制约，这正是目前公认的医疗腐败根源之一。4、与院长负责制相关联的院长人选选用问题。（1）医疗机构是专业性很强的单位，俗话说：“凉胡子领不了戏” ， “外行领导不了内行” ，总的说来，这话是不错的，所以院长人选必须懂业务。但是，懂业务是否就意味着必须是某一方面的专家或杰出专家？这倒未必。因为现代医学科学技术的发展日新月异，新技术新项目层出不穷， 各专业学科一方面高度分化，一方面又高度综合， 任何一个医疗专家都不可能行行都懂，行行都精。因此，让某一方面的技术专家来管理医院，其技术背景的作用是十分有限的， 在他的专业之外， 他同样有许多不懂的东西。（2）在建国初期，党的干部绝大多数都是从战场上下来
15、的军人，对战争、对暴力革命是专家、是内行，但是进入和平建设时期，要领导一个完全陌生的行业，如教育、卫生、现代工商业、科技等，则不是内行。因此，在企业实行厂长经理负责制，学校实行校长负责制， 医院实行院长负责制， 是必需的， 也是合适的，与党的领导是互补的，相得益彰的。但是，当人们的科学文化水平普遍提高、 党的干部也都是受过高等专业教育的技术干部，在8 这种情况下仍然一味地排斥党的干部，一味地强调院长负责制，强调外行领导不了内行，就不一定完全正确。（3）管理是一门科学，也是一种职业；院长的岗位是管理岗位而不是专业技术岗位，院长的职务是管理职务而不是专业技术职务。在过去，由于我国学校没有管理专业，
16、社会上没有职业管理人员，管理也不被人们视为一门科学，因此，在一些专业技术单位， 往往把专业技术人员等同于管理人员，把管理岗位等同于专业技术岗位， 让专业技术干部直接担当管理者角色，这虽然有着历史的必然性和合理性，但随着社会经济的发展，管理科学的引进、建立和提高，管理人才大批涌现，如果我们仍然抱住过去的思维模式和管理模式不放，还仍然以传统的习惯来认识和处理问题， 则完全是逆时代潮流而动。更何况还有不少的专业技术干部，一下子从技术岗位走向管理岗位，已经是勉为其难，力不从心，他们还要脚踩两只船，既要“做官”，又不想丢掉专业技术，更是难以兼顾。 这是我国医院管理水平一直难以提高的主要因素。四、结论下一步怎么办？我国的医疗体制改革正在紧锣密鼓地进行。目前，对医院领导体制进行彻底反思和改革，天时地利人和皆备，恰逢其时。机不可失，时不我待。改革现行的医院领导体制，不是要废除院长负责制，而是要继续坚持院长负责制，进一步改善院长负责制，其中首要的任务就是要强化对医院领导的监督。1、要转变政府管理医院的现有模式，彻底实
