《2012年度国家基本公共卫生服务项目核查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2012年度国家基本公共卫生服务项目核查表（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1调查问卷核查表一 居民健康档案核查表说明：1. 随机抽取 2012 年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合 2011 年国家规范要求。每县或市辖区至少核查 20 份不失访健康档案。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合 2011 年国家规 范要求。3. 将各题回答结果填在“回答” 栏中。问卷序号 回答1 基础资料1.1 地区： 省 市 县/区 乡/ 社区（医疗卫生机构） 1.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 男 女1.5 联系方式： 2 居民健康档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ）
2、未联系上 （结束问卷，作为失访）2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案 记不清或不了解（结束问卷，作为失访） 没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站） /乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？知道 记不清或不了解 （结束问卷，作为失访）2.4 居民健康档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3 居民健康档案真实性核查3.1 与健康档案中的各项体检记录不符的内容2（根据档案记录选择核实，有 1 项与记录不符，即为不真实）测量体重 进行心、肺等检查 生活方式（吸烟、饮酒情况）疾病用药情况 3.2 这些体检服务
3、是免费的吗是 不是（收费金额及原因： ）3.3 居民健康档案是否真实 真实 不真实 4 居民健康档案规范性核查4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 要求是 否（视为不规范）4.2 居民“个人基本信息表 ”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）性别 出生日期 联系人电话 血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况4.3 居民“健康体检表 ”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。 ）体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 主要用药情况
4、 健康评价 健康指导4.4 居民健康档案记录是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：3核查表二 儿童系统健康管理档案核查表说明：1. 随机抽取 2012 年儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查 20 份健康管理档案，其中需满足至少包括新生儿 4 份、1 岁以内6 份，1 岁及以上 10 份。2. 根据核查情况，判断健康管理档案是否符合 2011 年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答” 栏中。问卷序号 回答1 基础资料1.1 地区： 省 市 县/区 乡/ 社区（医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 儿童姓
5、名 1.4 性别 男 女1.5 儿童年龄为： 月1.6 联系方式 2 儿童系统健康管理档案规范性核查2.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 要求是 否（视为不规范）2.2 是否按国家 06 岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次是 否（视为不规范）2.3 最近 1 次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3 项及以上空项、漏项或错项为不规范。 ）随访日期 体重 身长 听力（2011 年国家规范未要求的儿童不查） 血红蛋白（ 2011 年国家规范未要求的儿童不查） 户外活动情况（新生儿、36
6、岁儿童不查） 发育评估（新生儿、36 岁儿童不查） 患病情况（新生儿不查） 转诊建议 健康指导 随访医生签名2.4 儿童系统健康管理是否规范 规范 不规范4考核人（签字）： 考核时间：5核查表三 孕产妇产前健康管理档案核查表说明：1. 随机抽取 2012 年孕产妇健康管理档案。根据档案记录，核查孕产妇产后访视服务是否符合2011 年国家规范要求。每县或市辖区至少核查 20 份健康管理档案。2. 根据核查情况，判断产后访视档案是否符合 2011 年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答” 栏中。问卷序号 回答1 基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/ 社区（医疗卫生机构/村卫生室） 1
7、.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 女1.5 分娩时间： 年 月 日1.6 联系方式 2 孕产妇产后访视管理档案规范性核查3.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 要求 是 否（视为不规范）3.3 是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后 28 天内进行了产后访视 是 否（视为不规范）3.5 “产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查， 3 项及以上空项、漏项或错项为不规范。 ）随访日期 体温 一般健康状况 一般心理状况血压 乳房、恶露、子宫、伤口情况 分类 指导 转诊 随访医生签名4.5 孕产妇产后访视管理是
8、否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：6核查表四 老年人健康体检记录核查表说明：1. 随机抽取 2012 年 65 岁及以上老年人健康管理记录。根据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合 2011 年国家规范要求。每县或市辖区至少核查 20 份 2012 年 7 月以后的健康体检记录。2. 根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合 2011 年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答” 栏中。问卷序号 回答1 基础资料1.1 地区： 省 市 县/区 乡/ 社区（医疗卫生机构/村卫生室） 2.1 档案编号 2.2 姓名 2.3 性别 男 女2.4 联系方式 3 老年人健康体检
9、记录规范性核查3.1 健康体检表相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 要求是 否（视为不规范）3.2 是否有健康体检表中的辅助检查化验单（原件或复印件）有 没有（视为不规范）3.3 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）症状 血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估 生活方式 视力、听力和运动能力 心、肺、腹部检查 空腹血糖 血常规和尿常规 肝功能和肾功能 血脂 心电图 主要用药情况 健康评价 健康指导3.4 老年人健康体检记录是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：7核查表
10、五 高血压患者健康管理核查表说明：1. 随机抽取 2012 年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合 2011 年国家规范要求，查对 2012 年内最后一次随访的血压记录。每县或市辖区至少核查 20 份不失访健康管理档案。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否 2011 年符合国家规范要求，患者血压控制是否达标。3. 将各题回答结果填在“回答” 栏中。问卷序号 回答1 基础资料1.1 地区： 省 市 县/区 乡/ 社区（医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 男 女1.5 联系方式 1
11、.6 患病情况 高血压 高血压和糖尿病 其他2 高血压患者健康管理档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？高血压 高血压和糖尿病 不知道（结束问卷，作为失访）2.3 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）了解/记得 不了解/不记得健康体检情况 不了解/ 不记得面对面随访情况2.4 高血压患者健康管理档案是否失访 失访（结束问卷）不失访（转入真实性核查）83 高血压患者健康管理档案真实性核查3.1 您/核查对象 2012 年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到 3.3） 没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2 体检服务是免费的吗？（跳转到 3.4）是 不是（收费金额及原因： ）3.3 没做体检的原因是没接到通知 没 时 间 没 必 要 其他
