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1、感谢各位专家教 授莅临指导！,POSSUM及P-POSSUM 评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值,研究生： 导 师：,前 言,POSSUM及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值,胰头十二指肠切除术是应用广泛的经典外科手术方式,胰头十二指肠切除术 Pancreatoduodenectomy,前言,壶腹癌 下段胆总管癌 十二指肠肿瘤 胰头肿瘤 部分胰十二指肠良性肿瘤 慢性胰腺炎 胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯,适应证,切除范围广 对正常器官损伤性大 手术时间长 术中不可避免的失血 患者自身因素,胰头十二指肠切除术 Pancreatoduodenectomy,前言,死亡率5-1
2、0%,并发症率30-50%,如何有效预测手术风险并能依此来预防呢 ？,胰头十二指肠切除术 Pancreatoduodenectomy,前言,预测外科手术风险的评分方法APACHE 急性生理学与慢性健康状况评分 POSSUM 计数死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分 ASA 美国麻醉学家协会分级标准 CRI Goldman心脏危险性指数 CCI Charlson合并症指数,胰头十二指肠切除术 Pancreatoduodenectomy,前言,APACHE 评分系统,前言,ICU患者 死亡风险,前言,POSSUM评分系统,是否具有临床预测价值,是否具有临床应用价值,？,材料与方法,POSSUM及
3、P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值,入选标准,材料与方法,数据采集,生理学指标数据尽量采用最接近术前的检查结果 术中严重程度指标以手术记录和麻醉记录数据为准 资料缺失的项目以正常值代替（不影响预测结果）,材料与方法,材料与方法,常见并发症,胰瘘 胆瘘 腹腔感染 术后出血 胃排空延迟 胃肠吻合口狭窄,术后30天内手术死亡风险不能评估某一手术治疗的中期和远期成功率,手术死亡,材料与方法,POSSUM评分系统,1991年，Copeland从62项生理和手术因素中选择12项生理学指标（PS）和6项手术严重性指标（OS）建立POSSUM评分，用以预测患者手术后并发症发生率及死亡率。
4、 并发症发生率（R1）：Ln R1/(1-R1) = - 5.91+ ( 0.16 PS ) + ( 0.19OS ) 病死率（R2）：Ln R2/(1-R2) = - 7.04 + ( 0.13PS ) + ( 0.16OS )。,材料与方法,Possum评分系统生理学指标,Possum评分系统生理学指标,Possum评分系统手术严重程度指标,中手术指阑尾切除，胆囊切除术，乳房切除术，经尿道前列腺切除术；大手术指任何涉及肠切除、胆道探查、周围血管手术或重大截肢的手术；极大手术指涉及主动脉、腹会阴联合、胰腺和肝切除、食管胃切除术。,P-POSSUM评分系统,1996年 Whiteley 进行临
5、床试验时发现，POSSUM评分系统过高的预测术后死亡率，尤其高估较低风险的手术患者，因此，Whiteley 修正了POSSUM预测死亡率的回归方程 死亡率预测R2：In R2/(1-R2) = - 9.065 + ( 0.1692 PS ) + ( 0.1550OS ),材料与方法,死亡率,IBM SPSS Statistics 19 P0.05 差异有统计学意义,统计学方法,材料与方法,结 果,POSSUM及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值,一般资料,结果,本组研究资料总共165例 性别:男性90例(占54.55%)，女性75例(占 45.45%) 年龄:3180岁，
6、中位数年龄为61岁，平均60.49.5岁,结果,病理类型,手术治疗结果,67例出现术后并发症（40.6%）,腹腔感染25例（15.2%） 胰瘘19例（11.5%） 消化道出血17例（10.3%） 肺部感染10例（6.1%） 切口感染5例（3.03%） 心律失常1例（0.61%） 急性肾损伤1例（ 0.61 %） 糖尿病酮症酸中毒1例（ 0.61 %） 麻醉后反应1例（ 0.61 %）,结果,2例术后死亡（1.2%）,无法控制的感染所导致的感染中毒性休克及多脏器功能衰竭,结果,手术治疗结果,POSSUM评分系统预测并发症率结果,POSSUM预测并发症发生率为 52.1%（86/165）,实际并发
7、症发生率 40.6% (67/165),卡方检验,显著性差异,结果,The comparison of the complication number between actual and predict in POSSUM,结果,POSSUM评分系统预测并发症结果,The average score comparison of POSSUM, PS, OS on morbidity,结果,术后并发症率与术前生理状态、手术严重度无关,死亡率预测结果,实际死亡率 1.2% (2/165),POSSUM预测死亡率 13.2% (22/165),P-POSSUM预测死亡率 4.4% (7/165),
8、差异无统计学意义,差异有明显统计学意义,结果,The average score comparison of POSSUM, PS, OS between Death group and Survival group,the comparison between Death group and Survival group P0.05,结果,POSSUM评分系统预测死亡率结果,术后死亡率与术前生理状态有关，与手术严重度无关,讨 论,POSSUM及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值,死亡率,虽然相对与其他评分系统而言，POSSUM评分更加适合于预测外科手术风险，但White
9、ley等研究发现预测结果与实际发生率之间并不一致，尤其是预测术后死亡率，发现POSSUM评分明显高估了术后死亡率风险本组研究中也发现POSSUM评分系统过高的预测胰头十二指肠切除术后死亡率，预测例数为22例，而实际死亡例数仅有2例，两者存在显著性差异,讨论,Whiteley等对利用POSSUM评分过高估计手术风险的病例资料重新进行统计分析，发现POSSUM评分中生理学因素和手术严重性因素与术后风险密切相关，他们认为，POSSUM评分对于预测术后风险仍具有一定的合理性，应用错误的统计学方法是导致过高预测死亡率的原因，并通过对更大样本资料进行统计分析，得出了新的回归方程，即P-POSSUM评分，其
10、预测术后死亡率的结果更加接近于实际发生率,讨论,死亡率,针对死亡率的预测，P-POSSUM评分可能优于POSSUM评分,讨论,死亡率,POSSUM评分系统在预测死亡率时，存活组与死亡组之间生理学评分存在显著性差异，死亡组评分明显高于存活组，提示患者术前生理学指标对术后发生死亡有重要的作用，这提醒术者加强围手术期治疗，努力改善患者术前生理状态，恢复患者各器官功能，尽量降低术前生理学评分值，以降低术后死亡率,讨论,死亡率,高估并发症率的可能原因,1.评估指标不能完全包括影响因素,胰头十二指肠切除术后并发症影响因素除POSSUM评估指标外，还与患者术前血清胆红素水平、营养状况、血糖等因素有关，POS
11、SUM评分系统却不包括这些指标,讨论,本院加强对患者围手术期管理，除常规行必要的影像学检查，还常规检查血常规、肝肾功能、电解质及胸片、心电图、心肺功能等，能准确了解患者术前各器官功能情况，并及时给予对症治疗，针对不同患者选择个体化的治疗方案,2.加强围手术期管理,讨论,高估并发症率的可能原因,3.手术熟练、操作技巧高,本院肝胆外科科室独立，有更多的时间、机会接触肝胆及胰腺疾病，熟练的掌握了胰腺周围组织的解剖结构，手术医师操作技能高超，能较好的处理术中各种意外情况，尽可能避免各种副损伤，吻合技术精湛，减少消化道重建时各种瘘的发生,讨论,高估并发症率的可能原因,4.合理、针对性治疗高胆红素血症,针
12、对高胆红素血症患者，合理选择治疗方案，术前常规给予患者维生素K改善凝血功能、保肝药物改善肝功能、营养支持等治疗,讨论,高估并发症率的可能原因,5.存在误差,本组研究样本过少造成的误差,需要更大临床样本的研究去证实,讨论,高估并发症率的可能原因,讨论,POSSUM应用的意义,手术风险的预测作用 评价不同医疗中心手术风险 比较不同的医师组手术风险 为临床医生提供规范化治疗标准,POSSUM评分应用价值,能较准确的预测POSSUM评分在0.400.60组患者并发症发生率，在分层分析中，各组预测结果的O/E值均较高（0.05） POSSUM评分可指导医护人员对手术患者进行有针对性的治疗与护理 前瞻性协
13、助术者合理制定个体化治疗方案,讨论,结 论,POSSUM及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值,结论,POSSUM及P-POSSUM评分系统价值,预测术后并发症及死亡率,改善术前生理学状态可降低术后死亡风险,致谢,本研究是在河北医科大学第四医院肝胆外科导师彭利教授的悉心指导下完成的。无论是在论文的选题、构思和资料的收集方面，还是在论文的研究方法以及成文定稿方面，我得到了老师悉心的教诲和无私的帮助，在此我表示真诚地感谢和深深的敬意。衷心感谢肝胆外科王顺祥教授、张凤瑞教授、唐瑞峰教授、肖艳教授及全体医护老师在临床实践工作中的指导和帮助！,致谢,衷心感谢河北医科大学第四医院病案室李书梅主任及各位老师的大力支持和帮助。感谢河北医科大学研究生学院对我各方面的悉心培养，感谢评审老师们对我论文的辛苦修改和宝贵意见。感谢在我读研期间，帮助过我的同学们。深深感谢我的家人对于我学业的理解和支持！,致谢,谢谢,
