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1、,脑梗塞,-护理查房,时间： 2012年10月19日 地点： SICU病房 主持人： 赵品侠 主讲人： 夏纪敏参加人员： 本科室护理人员及实习同学,目录,概述,护理评估,护理诊断,护理目标,1,2,4,3,护理措施,5,6,护理评价,7,健康教育,8,出院指导,脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。,概 述,病因,先兆症状,脑梗塞的病人多
2、在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视 。,类型,脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓
3、。 4 血液病 红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变 。,(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类： 1心源性 急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到
4、栓子的来源称为来源不明的脑梗塞 。,护理评估,现病史,患者贺顺德，男性，93岁，系突发左侧肢体无力四天，伴意识障碍一天入院，外院CT示脑梗赛，10月3日收住我科入科时呈昏睡状态，双瞳孔等大等圆3.0mm HR86次/分、R28次/分 BP207/107mmHg 患者左前臂见一6x6cm瘀斑，左手背皮肤发红，双足趾端及各关节处均皮肤发红，骶尾部皮肤完好，血气分析示PH7.324、Pco260.9、Po2 146mmHg、BE6mmHg Hco331.6mmHg、Tco233mmol、 Spo299% 、Lac0.51mmol、 血糖6.1mmol 入科后予抗感染活血化瘀，营养支持及控制并发症等对
5、症处理，10.7日患者出现气喘予氨茶碱应用，喘定泵人，测血糖19.8mmol 予胰岛素对症处理，10.8号晚予胰岛素泵入，目前患者病程2周，意识仍呈昏迷状态，血压及血糖药物控制下良好，双肺部呼吸音低可闻及少许痰鸣音，加强肺部护理，防止肺部感染，目前患者治疗上主要予以改善脑循环，营养脑细胞，防止肺部感染，及血栓形成等并发症治疗为主。,既往史,高血压4-5年，有糖尿病病史5-6年，支气管病。,辅助检查,头颅MRI示：1.右侧小脑半球及右侧基底节区软化灶；2.右侧顶叶及两侧放射冠区脑梗塞 2012-10-5血常规示：白细胞14.7*109/L，中性粒细胞比率82.1%，肾功能示：尿素氮9.92mmo
6、l/L，肌酐89.8umol/L,电解质未见异常2012-10-8复查血常规示：白细胞11.9*109/L，中性粒细胞比率82.8%， CRP107mg/L,肝功能示：白蛋白28.1U/L，前白蛋白73mg/L，尿素氮13.94mmol/L，肌酐99umol/L，电解质未见明显异常 2012-10-9查血常规：白细胞13.2*109/L，中性粒细胞比率86%，CRP120mg/L，肾功能示：尿素氮11.1mmol/L，肌酐80umol/L,电解质未见明显异常 2012-10-11查血常规示：白细胞10.1*109/L，中性粒细胞比率77.5%，CRP62mg/L，电解质示：钠离子132.8mm
7、ol/L，氯离子93.5mmol/L，余未见异常 2012-10-12查血常规：白细胞10.24*109/L，中性粒细胞比率73.1%，血红蛋白93g/L，肾功能示：尿素氮9.29mmol/L，肌酐77umol/L，电解质示：钠离子133.2mmol/L，余未见异常,初步诊断,1.脑梗塞 2.高血压3级(极高危) 3.糖尿病,最后诊断,1.脑梗塞 2.高血压3级(极高危) 3.糖尿病,护理诊断,一.营养失调：低于机体需要量 二.皮肤完整性受损的危险 三. 便秘 四.语言沟通障碍 五.躯体移动障碍 六.潜在并发症出血 七.调节颅内压能力下降,一、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 预期目标：
8、病人保持良好的营养状态,护理措施,1）给予糊状流食或半流食，小口进食。 2）保证每日的输液量。 3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,护理评价,患者神志清楚，5月14日可使用健侧肢体自己进食。,二、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损,护理措施,1）保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,护理评价,患者住院期间皮肤完整无破损,三、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次,护理措施,1
9、）行顺时针腹部按摩。 2）鼓励患者多饮温开水。 3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 4）鼓励病人养成定时排便习惯。,护理评价,患者在开塞露辅助下每天排便一次。,四、语言沟通障碍: 与语言中枢功能受损有关 预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的 表达基本需要，保持沟通能力。,护理措施,1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。 3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。,护理评价,5月15日患者能用简单的文字表达自己的感受。,五、躯
10、体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 预期目标：病人躯体活动能力增强,护理措施,1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4）告知患者前半年锻炼的正要性。,护理评价,现患者肢体肌力无明显改善。,六、潜在并发症：出血与患者应用溶栓药有关 预期目标：患者无出血倾向,护理措施,1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。 2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。 3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状
11、。如有异常及时通知医生。,护理评价,患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。,七、调节颅内压能力下降: 与水肿压迫脑组织有关 预期目标: 生命体征正常,无颅内高压症状出现,护理措施,1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,护理评价,患者生命体征正常，无颅内高压出现。,健康教育,从三方面做健康教育： 1、心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。 2、饮食指导：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 3、休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。,出院指导,1、指导患者出院后注重休息，增加营养，增强体质。 2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。 3、坚持按时服药，巩固疗效，。 4、注意保持皮肤清洁。 5、定时监测血压，定期复诊。,谢谢观看,
