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1、脊神经后支痛的诊疗及进展 杜空 石家庄国康中医风湿骨病医院,脊神经后支性疼痛,脊神经后支区域慢性非特异性颈肩腰背痛研究趋势后支疼痛，受到重视,脊神经组成,前支、后支脊膜返支、交通支脊神经总计31对,前支较粗 后支较细 分支交织成网 保持脊柱活动协调性 定位不精确,应用解剖,脊神经后支示意图,背部肌肉和神经,右侧头颈部解剖,脊柱全貌,颈部脊神经概况,C17神经干从上方椎间孔传出C8神经干于C7下方椎间孔传出 颈神经干较短，出孔即分前、后支 均为混合神经,颈脊神经后支,C1无分支 C28分内、外侧支 C25内侧支支配皮肤 其他后支支配肌肉,颈脊神经后支,C1 神经：由寰椎上方出椎管，背侧（后）支先
2、在头后斜肌及头后直肌之间向上外行，接着在头后大直肌表面向前上行，分布于寰椎上方的肌肉和皮肤。（最初认为只有运动神经纤维，目前临床证实不单纯是运动神经）腹侧（前）支经翼孔（甲状软骨翼孔？）下降，越过头长肌表面及颈总动脉的外侧分为前后二支：前支下行，进入肩胛舌骨肌；后支后行，和第二颈神经腹侧支的一支吻合，后下行到胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌。,颈脊神经后支特点,C1后支枕下神经头部作回旋运动 C2后支最粗外侧支项肌内侧支枕大神经 颈后神经丛C1、C2(枕大神经）、C3后支内侧支,颈脊神经后支特点,C3后内侧支分布项部第3枕神经至项部、枕外隆凸附近 C48后支绕过椎间关节分出内外侧支 C45内侧支至项部皮
3、肤 余内、外侧支为肌支,颈脊神经后支特点,颈部神经皮支枕大神经颈2后支枕小神经、耳大神经、颈皮神经颈2、3后支锁骨上神经颈3、4后支,胸神经神经概况,神经干从同序椎骨下方椎间孔发出 出椎间孔后分出前、后支 前支肋间神经，特点不成丛 后支分内、外侧支,胸神经后支特点,T16(7)后内侧支沿正中线两侧穿斜方肌至皮下 T16(7)外侧支支配胸髂肋肌、胸最长肌T2后外侧支最长，沿椎旁降至T6再上行，可远达肩峰T7后外侧支沿椎旁降至T11、12，分布于T11、12肋角内后侧皮肤,胸神经后支特点,T(6)712后内侧支分布于多裂肌及胸最长肌分布于背部正中线附近的皮肤 T(6)712后外侧支分布于背部皮肤T
4、12后外侧支越髂嵴至臀外侧部皮肤,腰神经概述,L1-4前支组成腰丛 L4-5前支组成腰骶干参与骶丛 后支较细,腰神经后支特点,从脊神经分出部位上腰段在椎间孔外侧1.5cm下腰段在椎间孔外侧2.0cm 主干长约0.51cm 主干走行下位椎体横突上缘、上关节突外侧向后下走行 呈60角分出内、外侧支,腰神经后支特点,内侧支紧贴横突根部骨纤维孔下行，沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间的骨纤维管(3mm) 出管后即发出细小分枝，支配同位及下位下关节、棘肌、迴旋肌、棘间韧带及棘突 内侧支主干继续向下、内、背侧行走，下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下,腰神经后支特点,内侧支前段位置恒定
5、下位椎骨上关节突外侧 该处是阻滞内侧支最理想部位,腰神经后支特点,外侧支沿横突背面下行 沿途向同位及下位小关节发分支 在骶棘肌深面向下、外、背侧穿行 外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜,腰神经后支特点,外侧支在骶棘肌外侧束表面再下降两个锥体平面至皮下 L13、4外侧支与T12外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤,臀上皮神经的走行和分段,临床应用,L13后支内侧支阻滞L24棘突外侧23cm处穿刺 L45后支内侧支阻滞L5棘突与髂后上棘连线中点穿刺,临床应用,L14后支外侧支阻滞L25棘突外侧3.54cm处 穿刺深度约45cm L5后支外侧支阻滞 紧贴髂后上棘内侧面扇形注射穿刺深度约
6、34cm,第三腰椎后外侧支的松解,腰神经后支临床定位,后支干椎间孔处 内侧支上关节突外侧面或其内下方 外侧支横突背面,骶神经后支,S14后支出骶后孔 S5后支出骶管裂孔 S13后支分内、外侧支 S45后支无分支,骶神经后支,S13后支外侧支在骶骨背面结合成袢，发分支至骶结 节韧带后面，再次形成第2列神经袢 第2列神经袢发出23支皮支构成臀内侧皮神经分布于髂后上棘至尾骨尖端的臀部 内侧皮肤,骶神经后支,S13内侧支较细小，分布于多裂肌 S45后支无分叉 S3S45后支及尾神经成袢分布于尾骨部的皮肤,尾神经后支,骶管内分出前、后支后支经骶管裂孔过骶管下部韧带穿出后支不分叉与最末骶神经后支成袢分支分
7、布于尾骨部皮肤,诊断与治疗,几个重要的疼痛概念,局限性疼痛 疼痛部位即为病变部位 扩散性疼痛 神经一分支受损，疼痛可影响另一分支以 及相邻脊髓阶段的神经支配区 牵涉性疼痛内脏疾患刺激痛觉传入纤维引起与之相同或相邻的脊髓阶段所属的相关躯体神经支配区域疼痛,几个重要的疼痛概念,放射性疼痛 神经根干或中枢神经系统感觉传导路受损 时，疼痛沿受累神经闪电样传至其神经分布区域 投射性疼痛 没有周围性刺激而强烈感受到周围部位疼 痛的存在，多见中枢性疼痛,生活指导,注意体位性损伤 a 颈肩部 头低位、双臂下垂位b 胸腰背 驼背、侧弯c 腰骶部 久座、曲腰、过负D 高枕有“忧” 防止关节松弛 易引发创伤性骨关节
8、炎，导致关节周围肌肉痉挛、疼痛。 避免有害振动 频率 12Hz 催眠3G 多器官功能平衡失调,颈神经后支痛临床表现与诊断,软组织或骨及骨关节异常，刺激颈神经后支出现相应临床症状 头项肩部疼痛与不适，颈椎活动不利，针刺痛觉减退 疼痛性质 酸麻、僵硬、沉重感，向肩背上肢放散,颈神经后支痛临床表现与诊断,枕大神经痛 神经放电样疼痛局部压痛（）相应脊神经根部、椎间孔附近压痛阳性局部肌紧张无上肢感觉运动异常X-线可有或无颈椎退行性变表现,颈神经后支痛 临床表现与诊断,诊断注意：关节疾病为主上颈段，炎症、滑脱、不稳、椎基底动脉供血不足。退变增生为主下颈段，刺激神经（根） 鉴别注意：疼痛区域无明显神经根分布
9、现象，深浅感觉、腱反射正常，肌力正常前根受刺激肌痉挛肢体近端痛，无定位意义后根受刺激肢体远端麻痛，有定位意义小指、掌侧麻痛前斜角肌痉挛颈8神经根受压,颈神经后支痛 临床表现与诊断,压(激)痛点现象若存在压(激)痛点,可引发邻近肢体或躯干的痛性反应，非沿神经根分布区域传导。 肩胛提肌止点 上肢、项部、背下方及前胸。 斜方肌 肩胛带、项部、球后 肩胛冈上区 上臂、拇中指 肩胛冈下区 上臂尺侧、小指无名指,颈神经后支痛治疗,颈脊神经后支阻滞缓解疼痛及肌紧张，改善血运对肌紧张引起的后支卡压症状效果显著相应横突附近穿刺时，触及横突即停网络丰富，常可引出较大的神经反射区反复回抽，缓慢注药，量5ml 穿刺注
10、意：寰枢椎横突孔间椎动脉胸锁乳突肌乳突头后 缘深部、枕大神经穿刺点外方。,颈神经后支痛治疗,局部痛点阻滞缓解局部肌紧张、疼痛多数病人可指出具体“病变” 地方此为注射之“靶位” 可引出较强的“针感”成功关键在于要注射到位,颈神经后支痛治疗,颈椎椎旁肌阻滞部位 骨质增生明显处 痛区及压痛区颈部左右活动时疼痛及不适部位 方法 先棘上、棘间韧带，后斜向棘突 旁肌肉，逐层阻滞至椎板注意 一般不进行双侧阻滞,颈神经后支痛治疗,项韧带阻滞部位 C57颈后软组织压痛区X线C56颈后方钙化区棘突中线区方法 常选择C56平面处（ C47 ），针尖至棘突上缘及两侧肌筋膜注射，也可至椎板浅层,颈神经后支痛治疗,钩椎关
11、节注射 部位 C46常用方法 针尖触及椎体骨面即可药量 5ml注意 交感神经激惹引发心血管反应,颈神经后支痛治疗,一般原则颈枕部C1、2项部、肩背部C25肩背外侧部、项部C5项部、拇指C6,颈神经后支痛治疗,星状神经节阻滞疗法具有显著疗效特别适应伴植物神经功能失调者,颈神经后支痛治疗,经皮电刺激改善僵硬感解除肌肉、末梢血管痉挛状态 其他药物、针灸,胸神经后支痛临床表现与诊断,软组织/骨性改变激惹胸神经后支 疼痛部位 背部、肩胛间，累及前支可向肋间、腹 部等放射，活动、咳嗽、用力可加重 性质 钝痛、酸困、沉重感、烧灼样疼痛，可有压迫感,胸神经后支痛临床表现与诊断,棘突及椎旁压痛，叩击可出现自发痛
12、，受累区域痛觉减退或过敏 X线可有或无胸椎改变，部分有胸椎侧弯、生理弯曲加深/变直,胸神经后支痛临床表现与诊断,几个临床特点: 胸椎退行性关节炎 多发部位：颈胸段、胸24、胸腰段疼痛表现：棘突（偏斜）、棘间、背部、肩 胛间及前胸痛（与心绞痛鉴别） 肋椎（横突）关节病变 多发部位：胸24、68、1112疼痛表现：胸背不适、胸闷、酸痛、肋间痛、心前区痛,胸神经后支痛临床表现与诊断,几个临床特点: T1 前支入臂丛，肋间小分支分布前胸、腋窝T2前支部分为感觉神经，连接上臂内侧及挠神经后臂皮支T4前支可至锁骨部位皮肤 脊神经后支也可导致上肢痛！,胸神经后支痛临床表现与诊断,几个临床特点: T2病变（病
13、因）T2椎旁压痛经后外侧支肩痛（表现） T7病变（原因）经后外侧支T11、12肋区痛（表现）与内脏病变鉴别（肝胆肾等） T12病变（原因）经后外侧支腹股沟、臀外上区痛（表现）与腰骶臀部病变鉴别,胸神经后支痛治疗,一般治疗消炎镇痛药物激光超激光TENS、HANS,胸神经后支痛治疗,神经阻滞 疼痛持续/严重者，首选神经阻滞 常用方法黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、椎旁软组织、椎旁神经、胸段硬膜外、胸交感神经阻滞多点椎旁阻滞建议改硬膜外阻滞,胸神经后支痛治疗,胸椎旁神经根阻滞部位 以疼痛定位穿刺部位方法 棘突旁34cm垂直穿刺，触及横突后向上内以25角缓慢进针至阻力减小点注意 椎间孔位置T10上位棘突末
14、端水平T10同位棘突末 端水平横突尖至椎间孔距离自上而下依次缩短,胸神经后支痛治疗,关节突关节椎旁阻滞部位 以疼痛及体征定位方法 棘间隙上端中线旁0.5-1cm处进针直刺胸椎关节突，少量浸润后退针少许渐向外移至阻力减低处注意 针尖不能离开骨面,胸神经后支痛治疗,棘突（间）穿刺随棘突成角方向 小关节a.棘间隙上端旁0.5-1cm直刺胸椎关节突b.棘突根部20斜角穿刺关节突 椎旁肌阻滞棘突旁0.5cm直至棘突一侧根部 边退针边注射至筋膜及筋膜下层,腰神经后支痛临床表现与诊断,急、慢性发作的腰骶部疼痛 可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛不过膝 无下肢感觉、反射及肌力异常 X-线无明显异常，可见生理弯曲改变
15、及椎体旋转现象,腰神经后支痛临床表现与诊断,可有或无腰部受伤史 可继发于腰间盘术后、椎体压缩骨折 排外内脏疾病性腰痛,腰神经后支痛临床表现与诊断,主诉痛区上方23节段处棘突/椎旁压痛特征为棘突、痛侧小关节/横突压痛向主诉区放散 横突根部压痛点（邵氏点）有特殊诊断意义脊神经后支主干跨过下位椎体横突的体表投影点,腰神经后支痛鉴别诊断,主要鉴别疾病有腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎弓峡部裂、椎体滑脱、关节炎、骨质疏松、内脏源性腰痛、肿瘤,腰神经后支痛治疗,脊神经后支阻滞参照X片确定后支位置穿刺困难者在放射线引导下进行针尖到位患者主诉痛区放散痛感/酸胀感 阻滞后立感轻松，肌紧张缓解 消炎镇痛液，一次/W，13次/一疗程,腰神经后支痛治疗,物理治疗TENS、HANS、SSP、直线偏振光近红 外线、激光等有效合用神经阻滞效果更好,腰神经后支痛治疗,神经毁损或切除应用酚甘油、无水乙醇、冷冻、热凝、手术等毁损或切除病变脊神经后支可获显著疗效神经破坏性治疗应在影像学引导下进行，严防侵及脊神经前支,腰神经后支痛治疗及预防,消炎镇痛药物 神经营养药 避免腰骶部疼痛诱发因素 加强腰背肌锻炼,骶尾神经后支痛临床表现与诊断,
