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1、1 第一章门诊病历1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。 2、门诊初诊病历记录门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉，现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。【规范要求】时间;科别;主诉;现病史 ;既往史;体格检查 ;辅助检查 ;诊断
2、;治疗意见 ;医师签名。【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005 年 11月 11 日 11时 20 分科别：肝病专科主诉：胁痛间作 20年，加重伴双下肢浮肿半个月。现病史 ：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982 年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自10 月 25 日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿， 在我院门诊就诊， 检验报告示 ALT 203U/L ，AST 306U/L ，ALB30g/L ，A/G=l.2/1；B 超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。脾厚
3、46cm。现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。既往史 ：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。2 体格检查 ： 慢性肝病面容。 舌暗红，苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染 可见肝掌未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率80 次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下 1.5cm 处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一） 。双下肢指凹性浮肿 (+)。辅助检查 ：血生化 (10 月 27 日):ALT203U
4、/L,AST306U/L,T-BLLl 21mmol/L,DB17mmol/L。B 超(10 月 27 日)：肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚。诊断：中医诊断：胁痛肝郁血瘀型西医诊断：病毒性肝炎1肝硬化，失代偿2慢性胆囊炎治疗意见 ：(1)中医论治：以疏肝祛瘀通络之法，方拟疏肝散合血府逐瘀汤加减。方如下：柴胡 10g 桃仁 30g 杏仁 10g 莪术 30g 茯苓 20g 枳实 l0g 防己 l0g 麦冬 30g 郁金 l0g 薏苡仁 l0g 5 剂每日 1 剂，加水 300ml 取汁 150ml。复煎。二煎相兑，分 2 次温服。(2)西医治疗：5葡萄糖注射液500ml 静滴，每日
5、 1 次肝复肽针160mg 40 滴/分5 天复方丹参注射液250m1，静滴，每日 1 次，40 滴/分5 天肝安注射液 250ml 静滴，每日 1 次，40 滴/分5 天西利宾胺24#3 盒，4 片，3 次/日（3）进一步完善肝功能三项，蛋白电泳，AFP，CEA，血常规等检查（4）饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。医师签名：李飞3、门诊复诊病历记录复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。3 【规范要求】年月日科别：主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后
6、送回的报告单的主要内容， 特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前” 之类字样。体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。治疗处理意见：医师签名：【门诊复诊病历记录示例】复诊时间：2005 年 11月 1 7 日 16时 40分科别：肾病专科病史：经服初诊药 3 天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寐安，食纳尚可，口干，小便黄赤，大便秘结。体格检查 ：体温 36.6。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾脏区轻度叩击痛。
7、双下肢无水肿。辅助检查 ：血常规 (11 月 17 日): WBC9.6109/L,N 0.82,L 0.18 尿常规 (11 月 17 日): 白细胞 5 个/HP,红细胞 01个/HP 诊断：中医诊断：淋证热淋西医诊断：急性肾盂肾炎治疗意见 ：(1)中医论治：以清热利湿通淋为治法。方药：通草 10g 车前子 30g 瞿麦 10g 滑石 20g 大黄 10g 枳实 10g 山栀 10g 白茅根 20g 黄柏 10g 凤尾草 30g 甘草梢 10g 3 剂用法：每日 1 剂加水 300ml 取汁 150ml，复煎，二煎相兑，分 2 次服。(2)西医治疗复方磺胺噁唑片2 片/次，2 次/日，共
8、3 天。诺氟沙星胶囊 0.2g/次，3 次/日，共 3 天。(3)建议进一步做尿C 反应蛋白测定、尿 -微球蛋白测定，定期复查小便常规，注4 意尿细胞学检查及药敏试验结果回报。(4)应多饮水，勤排尿， 3 天后复诊。医师签名：邱日森第三章急诊病历1、急诊初诊病历记录【规范要求】时间(具体到时分）；科别；主诉；现病史；既往史；体格检查； 辅助检查；诊断；治疗意见；医师签名。【急诊病历示例】2005 年 10 月 28 日 23 时 30 分急诊内科主诉：黑便，伴胃脘灼痛30 分钟。现病史 ：患者于今晚 23 时饮酒后，突然出现解黑便1 次，量约 100g，便溏，伴胃皖灼痛阵作。无恶寒、发热，无头
9、晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。既往史 ：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无药物过敏史。体格检查： T 36.8P 96次/分，R 18 次/分，Bp 100/72 mmHg。急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软， 无胃肠型及蠕动波， 中上腹部有轻度压痛， 无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性肠鸣音活跃， 8 次/分。辅助检查 ：血常规 (10 月 28 日):RBC 3801012/L,Hb 116g/L,WBC 8.2 109/L,N 0.76，
10、L 0.24。大便常规 (10 月 28 日)： 黑色糊便 ,白细胞 23/HP,红细胞 +/HP,大便隐血试验 + 诊断：中医诊断：便血胃中积热西医诊断：上消化道出血5 治疗意见 ：（1）中医论治中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：生大黄 10g 黄连 10g 黄芩 10g 地榆炭 10g 茜草根 l0g 槐角 l0g 田七末 3g 冲服蒲公英 30g 乌贼骨 10g 紫珠草 10g 甘草 5g 3 剂每日 1 剂，水煎服。中药成药云南白药4g3 瓶用法： 0.5g/次，3 次/日。(2)西医治疗立止血注射液 1kU 静脉注射， 1 次/日，共 3 次。奥美拉唑注射液20mg
11、静脉注射， 1 次/日，共 3 次。5葡萄糖氯化钠注射液500ml 静脉滴注 60 滴/分西米替丁注射液600mg 1 次/日，共 3 次。10葡萄糖注射液500ml 维生素 B6 注射液200mg 静脉滴注维生素 C 注射液2.0g 1 次/日，共 3 次10%氯化钾注射液10ml 60 滴/分(3)待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断(4)暂禁食，随时复诊。医师签名：许泽琼2、急诊复诊病历记录【规范要求】年月日时分科别主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情
12、同前”之类字样。体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。诊断：治疗处理意见：医师签名：【急诊复诊病历示例】6 复诊时间：2005 年 10 月 31 日 9 时 08 分科别：急诊内科主诉：胃脘疼痛间作 3 天。现病史 ：患者于 10 月 28 日 23 时因黑便在我院急诊就诊，诊断为上消化道出血，经治疗后黑便已除，大便转黄，每日1 次，便溏。仍胃皖部疼痛间作，口干口苦，无痛引肩背及泛酸嘈杂，无恶心呕吐，故今来我科复诊。体格检查： P 73次/分R16 次/分BP l26/8l mmHg 表情自如，神志清楚，检查
13、合作。舌质稍红，苔薄黄，脉弦滑。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音正常，4 次/分。辅助检查 ：血常规 (10 月 31 日)：RBC 4.281012/ L，HGB112g/L，WBC5.6109/ L，N 0.68，L 0.32 大便常规 (10 月 31日)：黄色糊便，白细胞0l/HP，大便隐血试验阴性。诊断：中医诊断：胃痛肝胃郁热西医诊断：消化性溃疡 ? 治疗意见 ：(1)中医论治：中药汤剂治以疏肝泄热和胃，方选化肝煎加减：青皮 10g 白芍 30g 丹皮 10g 黄芩 10g 栀子 10g 黄连 10g 佛手 10g 元胡 10g 蒲公英 30g 甘草 5
14、g 3 剂 每日 1 剂，水煎服。中药成药：胃苏冲剂2 盒，用法： 1 包/次，3 次/日。(2)西医治疗奥美拉唑胶囊 20mg20 粒1 瓶，用法： 20mg/次，1 次/日。复方铝酸铋片 1 瓶，用法： 2 片/次，3 次/日。(3)申请胃镜检查，以明确诊断。(4)注意饮食有节，宜清淡；随时复诊。医师签名：吴涛 3、急诊留观病历记录 （1）首次病程记录【规范要求】年月日时分一般情况：主诉：现病史：临床表现：既往 史： 个 人 史： 过 敏 史：体格检查：辅助检查：诊断： 中医诊断：西医诊断：诊疗计划：医师签名：7 【首次病程记录示例】2005 年 10 月 29 日 09 时 30 分首次
15、病程记录患者王宏亮，男， 20 岁。主因“黑便，伴胃脘灼痛30 分钟”于 2005 年 10 月29 日 09 时 30 分收于我科留观。患者于今晚 23 时饮酒后突然出现解黑便1 次，量约 100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊，予收入留观进一步治疗。既往史 ：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。个人史 ：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。过敏史： 否认有药物、食物过敏史。体格检查T 36.9P 96次/分R18次/分BP 100/72 mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄
16、，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点， 无蜘蛛痣及肝掌。 睑结膜不苍白， 口唇不发绀。 心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃， 8 次/分。辅助检查 ：血常规 (10 月 28 日)： RBC 3.801012/L， HGB116g/L， WBC 8.2109 /L N0.76，L0.24 大便常规 (10 月 28 日)： 黑色糊便 ,白细胞 23/HP,红细胞 +/HP， 大便隐血试验 + 诊断：中医诊断：血证便血胃中积热西医诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规I 级护理。2、暂禁食，禁饮。3、完善相关检查，以助诊断。4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。医师签名：吴涛（2）急诊留观病历【急诊留观病历记录示例】科别：急诊科时间： 2005 年 10 月 29 日 9 时 30 分8 姓名：王宏亮性别：男年龄： 20 岁职业：工人婚况：未
