护理诊断与思维

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1、,第一节 护理诊断,一、护理诊断与医疗诊断的区别,二、护理诊断的定义,三、护理诊断的发展,四、护理诊断的分类系统,五、护理诊断的构成,六、护理诊断的陈述,七、书写护理诊断应注意的问题,八、合作性问题,一、护理诊断与医疗诊断的区别,第一节 护理诊断,病历摘要：患者，女，25岁，妊娠27周出现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压痛（+）。尿白细胞计数量30个/HP，尿蛋白（+），血象WBC18109/L。 思考：医疗诊断和护理诊断？,第一节 护理诊断,思 考（一）,1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？ 医生：疾病的进一步治疗； 护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体

2、意象紊乱”、“知识缺乏”等。2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？ 医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断； 护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。,第一节 护理诊断,思 考（二）,针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。 为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。,二、护理诊断的定义,（NANDA1990年第9次会议）,第一节 护理诊断,(nursing diagnosis),对护理诊断概念的理解,第一节 护理诊断,实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。

3、对象：病人、健康人 范围：个体、家庭、社区,20世纪50年代：概念的提出 20世纪70年代：开始应用于临床护理实践 1973年，护理实践标准一书将其纳入护理程序中，并使用 1973年：全美护理诊断分类小组 1982年：NANDA北美护理诊断协会,第一节 护理诊断,三、护理诊断的发展,四、护理诊断的分类系统,1、字母顺序分类： 2、人类反应型分类（1986年）：NANDA护理诊断分类I 3、功能性健康型分类（1987年）：涉及生理健康、身体机能、心理健康和社会适应等11个方面 4、多轴系健康型态分类（2000年4月）：NANDA护理诊断分类；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4级机构。,第一节

4、护理诊断,1、健康感知与健康管理型态 2、营养与代谢型态 3、排泄型态 4、活动与运动型态 5、睡眠和休息型态 6、认知与感知型态,7、自我概念型态 8、角色和关系型态 9、性与生殖型态 10、压力与应对型态 11、价值与信念型态,功能性健康型态（FHPs）分类法,1987 年，马乔里.戈登提出：主要涉及人类健康生命过程的 11个方面。,第一节 护理诊断,病例,王学新，男性，大学教师，已婚，1999年3月26日入院。 患者13年前无明显诱因出现多饮、多尿，饮水量由原来1000ml/日增加到3000ml/日，尿量增多与饮水量相似。主食由原来350g/日增至500g/日，体重下降5kg 。患者两次

5、入人民医院治疗，并进行了胰岛素治疗。患者半年前双眼感不适，视物不清，半月前来医院门诊。查空腹血糖236mg/dl，门诊以“糖尿病”收入院。 既往史：否认结核、肝炎等传染病，否认手术史及外伤史，无高血压、冠心病，无药物过敏史。 医疗诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病。 辅助检查：尿糖（+），餐后血糖4.1mmol/dl 目前治疗：糖尿病饮食，胰岛素早32、午4、晚22 身体评估：（略）,1、健康感知： “终身疾病，药物控制，根据感觉服药” “接受现实，准备接受胰岛素长期治疗“ 未自行注射过胰岛素 不了解为什么要学会测尿糖，特别是注射前 2、营养代谢： 饮食：每日三餐，早2两，午2两、晚2

6、.5两。目前中午只能进食1两，食后不感饥饿。 生活习惯：无烟酒嗜好 3、排泄： 大便1次/日。 小便3次/日，量约700ml /次。,病例,分析：(按Gordon健康功能型分类),4、休息睡眠： 在家时习惯晚睡晚起，在医院每晚9：3010：00 pm 上床，想一阵“心事”后入睡，早晨6：00am左右起床，约7h /日。醒后自感精力恢复好，无午睡习惯。 5、活动运动： 每日可在病房中慢步，不感疲乏。若活动稍长时间约2040分钟后，可出现轻度心慌，出汗等。自诉两腿腹股沟部疼痛，活动受限，不可做伸、后踢等动作。 6、认知感知： 视力下降，双眼视物模糊。右手大鱼际皮肤入院时突发溃烂，经理疗后目前好转，

7、现可观察到新鲜组织。,病例,分析：(按Gordon健康功能型分类),7、自我概念： 8、角色关系：家庭关系融合，有一6岁女儿，爱人有固定收入。患者 现已“下海”，无固定收入。 9、性生殖： 10、应对应激耐受：遇事冷静，善独立思考，情绪稳定乐观。 11、价值信仰：无特殊信仰。,病例,分析：(按Gordon健康功能型分类),1.名称 2.定义 3.诊断依据 4.相关因素,诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。,相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素,第一节 护理诊断,五、护理诊断的构成,第一节 护理诊断,是对护理对象就其健

8、康状态或疾病产生反应的概括性描述。分为3种类型：,五、护理诊断的构成,（1）现存的护理诊断 （2）危险的护理诊断 （3）健康的护理诊断,对被评估对象已出现的对 健康问题或疾病的 反应所做的判断。,对易感对象对健康状况或 生命过程可能出现的反应 所做的临床判断，存在 危险因素。,对被评估对象从某一特定的 健康水平向更高的健康水平 转变所做的临床判断。,五、护理诊断的构成,（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,第一节 护理诊断,1、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如“便秘”、“体温过高”、“焦虑”等。 2、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如“

9、体温过高”的定义为“体温升高至正常范围以上”。,3、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。 （1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8”是必须具备的依据。 （2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.,（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,第一节 护理诊断,五、护理诊断的构成,4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。 （1）病理生理因素：如：疼痛-胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”-体位性低血压有关。 （2）治疗因素：如：自我形象的

10、紊乱-化疗药物的副作用。 （3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量不良的饮食习惯。 （4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍-老化所致活动运动能力减退。,（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,第一节 护理诊断,五、护理诊断的构成,李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。,（生理方面的反应）,举 例（一）,护理诊断：尿潴留：与脊

11、髓麻醉有关,-现存的诊断,张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。,（家庭方面的反应）,护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关,举 例（二）,-现存的诊断,余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。,（心理方面的反应）,护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关,举 例（三）,-现存的诊断,（二）

12、有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素,1、名称：为可能出现的反应，表述形式为“有的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。 2、定义：与现存的护理诊断相同。 3、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。如“有皮肤完整性受损的危险”-水肿，皮肤持续受压。,第一节 护理诊断,五、护理诊断的构成,罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。,（生理方面的反应）,护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,举 例,-有危险的诊断,（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分,由“潜在增强”+更高的健康水平组成，如“潜在精神健康增强”

13、。,第一节 护理诊断,五、护理诊断的构成,【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】主要依据：口温37.8，或肛温38.8 ；皮肤触之发热。次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。 【相关因素】病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关,体温过高（一个完整的护理诊断）,举 例：,六、护理诊断的陈述,

14、（一）三部分陈述：PES公式，多用于现存的护理诊断P 问题：护理诊断的名称；E 病因：即相关因素；S 症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。,第一节 护理诊断,是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险因素的描述，可分为3种陈述方式：,例：P 体温过高 E 与肺部感染有关 S 皮肤发红，心跳过速,P 气体交换受损E 与阻塞性肺气肿有关 S 发绀、呼吸困难,（二）二部分陈述：PE公式，多用于有危险的护理诊断P（诊断名称）+ E（相关因素）,六、护理诊断的陈述,第一节 护理诊断,表述方法: 危险的护理诊断：有的危险:与有关可能的护理诊断：有的可能:与有关,六、护理诊断的陈述,第一节 护理诊断

15、,例：P-有受伤的危险；E-与骨折后活动改变有关。,例：P-有皮肤完整性受损的危险；E-与长期卧床有关。,例3：P-有自理能力缺陷的可能；E-与静脉输液引起右臂功能障碍有关。,六、护理诊断的陈述,第一节 护理诊断,（三）一部分陈述：P公式，常用于健康的护理诊断 例： P-寻求健康行为。P-强暴创伤综合征。,七、书写护理诊断应注意的问题,1、所列护理问题明确并简单易懂。 2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题。 3、找出明确的主、客观资料作为依据。 4、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆。 5、确定的问题需要用护理的措施来解决。 6、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。 7、

16、在护理诊断的陈述中,第一节 护理诊断,八、合作性问题,（一）概述 1983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。 要与其他医务人员尤其是医生共同合作方可解决。 多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症，但并非所有的并发症都是合作性问题。 护士通过执行医嘱和采取护理措施可减少其发生，但无法通过护理措施阻止其发生，例如：潜在并发症：出血性休克。 护理的重点在于病情观察和监测，以期及时发现。,第一节 护理诊断,（二）陈述方法“潜在并发症”+并发症名称,潜在并发症：心律失常 或 PC：心律失常,八、合作性问题,第一节 护理诊断,潜在并发症：感染 或 PC： 感染,例：,例2：,第二节 护理诊断的步骤,一、收 集 资 料,二、分析综合资料,三、验证和修订诊断,一、收集资料,是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能状况、心理健康和社会适应情况等。 重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。,