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1、1,糖尿病肾病,2,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的防治策略,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,主要内容,护理问题及护理措施,3,糖尿病肾病：是糖尿病常见的并发症之一。包括与糖尿病有关的肾脏病如糖尿病性肾小球硬化，小动脉性肾硬化，肾盂肾炎及肾乳头坏死等。,糖尿病肾病概念,4,遗传病程,如果家中糖尿病肾病人，应当格外警惕肾脏损害的出现,糖尿病肾病的患病影响因素,发病时间少于5年为7%-10% 发病20-25年为20-35% 发病25年以上为57%,；,5,高血糖高血压,高血糖导致肾脏血管硬化、狭窄、通透性改变、萎缩,糖尿病肾病的患病影响因素,近年的研究发现，血糖的大幅度波动对肾
2、脏损害更大,高压力 高灌注 高滤过,肾功能不全,高血压,6,高血脂不良的生活,糖尿病肾病的患病影响因素,血脂异常 可以增加高血压、动脉粥样硬化及心、脑血管疾病的发生率，严重者还可以导致患者死亡,吸烟、饮酒、劳累、感染 不适当的饮食等,7,糖尿病肾病的患病影响因素,遗传 高血糖 高血压 高血脂 不良的生活,防治糖尿病肾病的方法,控制血糖降低血压饮食治疗,口服降糖药注射胰岛素适当的运动,8,糖尿病肾病什么样？,早期尿液泡沫多,逐渐水肿,肾功能损害,少尿,尿毒症,9,尚未完全阐明，糖尿病肾病的发生发展是遗传与环境 因素相互 作用的结果 遗传因素： 有糖尿病肾病的家族聚集性，有报告糖尿病肾病患者的同胞
3、中有3383发生糖尿病肾病 而无糖尿病肾病者的糖尿病肾病患者，其同胞发生糖尿病肾病的仅有1017 发现糖尿病肾病与血管紧张素转换酶基因多态性可能有关联,糖尿病肾病发病机制,10,代谢紊乱 1. 高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(GFR)下降 速度快； 2. 血糖控制良好者发生微血管 病变少 ; 3. 也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防止 糖尿病发生糖尿病肾病,糖尿病肾病发病机制,11,代谢紊乱 脂代谢紊乱高胆固醇(TC)可促进GFR的下降速度和肾小 球硬化的发展。有证据显示，降低血TC后可使尿蛋白的排泄率减低高血压促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血压
4、家族史的糖尿病患者发生糖尿病肾病危险性增加3倍血压昼夜节律失常对糖尿病肾病发展有重要影响，夜间血压不降可使GFR下降速率加快,糖尿病肾病发病机制,12,肾脏血液动力学改变 已有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和 高滤过可延缓糖尿病肾病的形成与发展，引起肾小球高滤过的原因 1)高血糖 2)高蛋白摄入 3)肾体积增大，致滤过面积增大 4)血管活性物质如血 管紧张素(A)、内皮素(ET)、NO、心 钠素、胰岛素样生长因子(IGF)以及伴随出现的胰高血糖素及生长激素增高等,糖尿病肾病发病机制,13,细胞生长因子 由于多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部细胞生长因子的改变，而在DN发生发展中起一定 作用，
5、例如：转化生长因子(TGF-)、 胰岛素样生长因子(IGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、 Ang,ET(内皮素)和前列腺素等 可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化,糖尿病肾病发病机制,14,临床表现分期,肾小球肥大高功能期,无临床症状肾损害期,糖尿病肾病高危期,显性蛋白尿肾病期,期：,期：,期：,期：,肾功能衰竭期,期：,15,期：肾小球肥大高功能期主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤过率增高，平均增加2040，用胰岛素控制后几周到几个月可降至正常。 这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切相关。,临床表现,16,期：无临床症状肾损害
6、期此期最早出现于糖尿病发病2年后，有些患者可以长期维持在这一期。 肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下降。 通常情况下无蛋白尿及高血压。,17,期：糖尿病肾病高危期 一般出现在糖尿病发病1015年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是预测糖尿病患者发展成临床肾脏病的标记。 这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也较差。,18,期：显性蛋白尿肾病期这期患者临床症状很明显，40的糖尿病患者在1525年后发展成这一期。 这一期的特点是大量白蛋白尿，持续尿蛋白每日0.5g，为非选择性蛋白尿。 多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量500mg/d是晚期肾小球硬化的表现。,19,期：肾功能衰竭
7、期 糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭，最后病人的GFR多10mL/min，SCr和BUN增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。,20,强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则,糖尿病肾病治疗总策略,宣传 教育,自我 监测,药物 治疗,体育 锻炼,饮食 治疗,21,糖尿病肾病的防治（一）, 控制高血糖 从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下：空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应6.2
8、%,22, 控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下：无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg尿蛋白1.0g/d时 控制达130/80mmHg尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg,糖尿病肾病的防治（二）,23, 控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL-C 理想 1.1 4.5* 单位：mmol/L,糖尿病肾病的防治（三）,24,糖尿病肾病的防治（四）,-饮食治疗,糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平,少吃盐，避免高血压并积极控制高血压,适当控制蛋白质的摄入量,1.,2.,3.,25,饮食成分,碳水化合物60%
9、 （淀粉）,脂肪30%,低蛋白10%,膳食纤维20-30g,盐3g,足够的热量摄入：3035千卡/千克体重/日,26,护理问题及护理措施： 1.体液过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关 （1）严格限制水钠摄入，水的摄入量控制在前一天的尿量+500ml，可根据肾小球滤过率来条件优质蛋白的摄入（1.0/kg*d），如鸡蛋白、牛奶等。一日三餐提供足够的热量，并补充各种维生素。 （2）每天晨起测量患者体重，观察水肿的消长情况。 （3）记录24小时出入量，教会患者患者出入量的记录方法和内容，监测尿量的变化。 。,27,（4）遵医嘱使用利尿药，并且密切观察药物的疗效和可能出现的副作用，长期使用利尿剂可
10、出现电解质紊乱，如低钾、低氯血症，应定期监测患者的血电解质。 （5）告知患者和家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，解释限制水钠对水肿消退的重要性。,28,2、营养失调 低于机体需要量 （1）指导患者进食优质低蛋白、低盐、低磷饮食，如牛奶、鸡蛋白、瘦肉、鸡肉等，少食植物蛋白，如花生、豆类及其制品，可采用麦淀粉作为主食。 （2）注意休息与活动，提供舒适的环境供其休息，促进睡眠。 （3）改善患者食欲，提供整洁、舒适的进食环境，进食前休息片刻，少量多餐，嘱患者保持口腔清洁，餐后漱口。 （4）限制钠、钾、磷的摄入，嘱患者进食低盐饮食，无尿时应控制在12g/d，慎食含钾高的食物，如蘑菇、海带、豆类、莲
11、子、香蕉、橘子等，避免含磷高的食物，如全麦面包、动物内脏、奶粉、蛋黄等。,29,3：知识缺乏 （1）向患者强调合理饮食对本病的重要性，严格遵守低盐糖尿病肾病饮食治疗的原则，尤其是蛋白质和糖类的合理摄入以及水钠限制。（2）根据病情和活动耐力，进行适当的活动，用于增强机体的抵抗力，避免劳累和重体力活动。（3）定期检查血糖，定期复查肾功能和电解质。（4）嘱患者遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类抗生素等。（5）遵守糖尿病肾病饮食，多吃新鲜蔬菜及粗粮，严忌肥甘厚腻之品，并按需按量补充优质蛋白质。（6）按时服用降糖药物，积极控制血糖，尽量去除加重肾衰竭的诱因。,30,4：有感染的危险 与颈
12、静脉置管有关 （1）行血液透析治疗时严格执行无菌操作，向患者及家属强调保护透析导管的重要性，嘱患者勤洗手，剪指甲，勿挠抓导管周围皮肤及敷料，不牵拉导管。 （2）沐浴时做好防水处理，沐浴后如料湿水应及时更换消毒更换敷料，保持局部清洁干燥。 （3）病室定期通风消毒，加强生活护理，嘱患者避免劳累，做好防寒保暖，避免与呼吸道感染者接触，定时监测体温变化。,31,6：有低血糖的危险 （1）严格监测血糖，随身携带糖果。 （2）坚持服用降糖药物，正确使用胰岛素。（3）嘱患者少量多餐，适当运动。,32,7活动无耐力 1.合理安排休息活动时间，活动时间要有陪人或护士在旁。 2.活动中间要休息，一天休息数次，饭后
13、休息一小时。 3.出现疲倦/心肌缺血症状立即停止活动（脉搏加快、呼吸困难、胸痛）,33,9.动静脉瘘的护理：,1、术后5-7天保持术侧肢体干燥清洁，术侧手臂应适当抬高，促使静脉回流，减轻肿胀。请勿打湿或随意去除敷料，若发现渗血不止、疼痛难忍请及时通知医生。 2、每天检查内瘘口是否通畅，即用另一侧手触摸术侧静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅，否则，应怀疑有血栓形成，应立即与医生联系并及时处理。 3、若术后伤口渗血，应按医嘱服用阿司匹林预防血栓形成。 4、包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松，避免吻合口及手臂受压，禁止在该侧手臂测量血压、输液、抽血等。 5、内瘘一般在术后2周拆线。内瘘的
14、成熟取决于自身的血管条件，一般术后48周可以使用。 内瘘功能锻炼 （1）每天两次以上，每次10分钟，有规律的握拳松拳运动，或用术侧手捏健瘘球3-4次，每次10分钟. （2）可压迫造瘘的前臂，方法是用手或血压计袖带在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张，每次1520分钟松开一次，每天重复23次。 （3）每天热敷23次，每次1520分钟。伤口拆线前避免打湿敷料。,34,9.动静脉瘘的护理,1.内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能穿刺，不能测血压，只供血液透析使用。 2.注意内瘘侧肢体的清洁卫生,保持干燥，预防感染。 3.健瘘运动（特别是对于内瘘充盈不理想者），或捏皮球。 4.透析后24小时可用湿热毛巾
15、热敷血管，每天三次，每次一小时。 5.勿穿袖口较紧的衣服，勿带手镯。 6.正确的服用降压药，避免低血压的发生，血压偏低会影响内瘘的充盈，同时控制干体重的增长，透析时水分不能滤出过多，以免引起低血压，体重增加过多者，只能多次少量的滤出。,35,.深静脉置管的护理：1）置管24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况,置管处术后第一天换药一次后37天换药一次。应每班认真交接班，观察敷贴有无松脱或者卷边并及时处理。 2）加强基础护理保持局部的清洁干燥,禁止抓痒，作好心理护理告知患者穿着宽松衣物更衣时勿牵拉拖拽导管。 3 ）更换敷贴时用碘酒、酒精消毒局部， 敷料选用棉织透气胶贴，或专用贴膜。 4
16、 ） 应注意沿导管的方向向上揭去敷贴，以免将导管拨出,观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等有无导管滑脱、移位，同时注意晾干已消毒的皮肤，方可敷上胶贴，以免影响胶贴粘度。 5 ）出汗、洗澡等因素影响胶贴粘性，穿衣和睡眠不慎易使导管打折或拉出，因此，对胶贴变潮不粘者，随时给予更换，并再消毒皮肤。,36,.糖尿病足护理 按时给予足部换药。 观察足背动脉情况。不要过分浸泡双脚使用中性的肥皂用手或温度计测量水的温度用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理,37,健康教育 注意劳逸结合和个人卫生 按医嘱服药，定期复查，出现异常立即就医 注意饮水及坚持合理均衡饮食 使用利尿剂者 ，警惕电解质紊乱的发生 介绍此病防治知识,
