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1、开题报告不同浓度碘盐干预人群碘营养状况的流行病学研究 背景：碘缺乏病 (IDD) 是全球性公共卫生问题，据1990年WHO/UNICEF/ICCIDD 资料，碘缺乏病118个国家存在不同程度的流行，157亿人口受碘缺乏的威胁，有65亿地方性甲状腺肿( 地甲肿 ) 病人，1120万地方性克汀病( 地克病 ) 和4300万患不同程度的智力障碍者。2000年世界卫生组织(WH0)统计，受IDD威胁的国家已上升至130个，人口达 22亿，缺碘人群的平均智商(IQ) 丢失 13 6个百分点。全民食盐加碘（ USI）是有效消除 IDD这一危害人民健康的公共卫生问题的最佳干预措施。2001年全球消除 IDD
2、取得了很大进展，目前已有23的人群覆盖了合格碘盐，比90年代提高了一倍；据2002年2月 4日联合国秘书长科非安南在纽约举行的世界经济论坛的闭幕式上报告，全球每年有 9千万新生儿受到了碘的保护，从而预防了可能发生的脑发育落后，然而还有5千万新生儿没有受到碘的保护。很明显与1990年世界首脑会议规定的到2000年实际消除 IDD仍存在一定的距离。一些国家已经达标，一些国家接近达标，有的国家根本没有进展，一些国家反而退步。中国是受碘缺乏严重威胁的国家之一，70年代防治前的粗略统计，地甲肿3500万人，典型地克病25万人。 90年代估计全国各省、市、自治区均存在程度不同的碘缺乏，约有72亿人生活于缺
3、碘地区， IDD分布于 1807个县， 27128个乡。经过数十年几代人的努力，通过采取以食盐加碘为主的综合性防治措施，我国碘缺乏病防治工作获得了巨大的成就。截至到2002年底，全国 8-10 岁儿童甲状腺肿大率由过去的20.4%下降到 5.8%，在整体上，中国已基本达到了控制碘缺乏病的水平。我国碘缺乏病可持续消除的历史进程见表1。表 1 我国碘缺乏病可持续消除的历史进程可持续消除碘缺乏病的指标1995 年1997 年1999 年2002 年进程指标：碘盐碘盐覆盖率（）80.2 90.2 93.9 95.2 合格碘盐食用率（）39.9 69.0 80.6 88.9 居民户盐碘中位数（mg/kg
4、）16.2 37.0 42.3 31.4 生化指标：尿碘50g/L 的比例（）13.3 3.5 3.3 5.8 尿碘中位数（ g/L）164.8 330.2 306.6 241.2 甲状腺肿大率（）触诊法20.4 10.9 8.8 5.8 甲状腺肿大率（）B 超法- 9.6 8.0 5.1 注：碘缺乏病消除标准：合格碘盐食用率大于90；尿碘中位数大于100g/L 同时小于 50g/L 的比例小于 20；儿童甲肿率低于5。虽然我国碘缺乏病的防治工作成绩巨大，防治效果斐然，但是非碘盐在一些地区仍是阻碍碘缺乏病消除的主要问题；还有一部分省份尚未达到碘缺乏病的消除标准；重点人群的碘营养状况不容乐观；每
5、年还有数百万计的新生儿未受到碘的保护。但另一方面，一些地区因碘摄入量增高所带来的某些甲状腺疾病发病率增高的现象也越来越引起关注和争议。于志恒等专家根据1999 年和 2002年的全国碘缺乏病监测资料，将全国所有被调查的儿童以尿碘水平进行分组，发现尿碘与甲状腺肿患病率存在“ U”型曲线关系。并且，随着盐碘浓度的递增，尿碘水平随之递增，据此认为我国目前存在碘干预性高碘甲状腺肿。应防止矫枉过正，必须因地制宜地采取碘干预措施。而阎玉芹等专家则认为个体一次随意尿碘含量受当时前一天的饮食碘摄入量影响很大，很难代表本人的实际碘营养情况，因此有时很难与本人的甲肿状况以及盐碘水平之间存在稳定的相关关系。以上争论
6、的焦点在于用这种纯数理统计方法来反映群体尿碘和甲肿两个指标之间的关系是否合适。但无论如何，尿碘能够代表群体碘营养水平，是评价人群碘营养状况的有效的、良好的指标，这一点是没有争议的。以上监测结果和所引发的争论却提出了一个发人深醒的问题：全国实行统一的食盐加碘浓度是否合理？能否因地制宜使用不同浓度的碘干预策略？提出这个问题的依据如下：1、尿碘在 100-200 微克 / 升是人群适宜碘营养水平，尿碘长期超过300微克 / 升视为碘摄入偏高，有引发其他甲状腺疾病的风险。全国4次大型监测结果有2次人群尿碘中位数超过300微克 / 升，尽管2001年国家下调了加碘浓度，但2002年监测结果人群尿碘中位数
7、仍为241微克 / 升。2、由于生活习惯， 我国南北方在摄盐量上差别很大。南方人平均 5克/ 日，而北方人可达到10-15克/ 日，因此通过盐摄入的碘北方人要比南方人多2-3 倍。3、沿海和内地，城市特别是大城市和农村，人群饮食结构差别较大。沿海和一些大城市人群饮食结构丰富，人体内碘的来源除了碘盐外，海产品等富碘食物也作为一个重要的补充途径。4、虽然我国大部分地区是缺碘地区，但自然环境缺碘程度是不一致的。生活在严重碘缺乏地区的人群，从外环境摄碘微乎其微，但另一些地区却能够从外环境中补充一定数量的碘。综上所述，在我们这样一个幅员辽阔的国家，因地制宜实施食盐加碘干预的策略是合理的。但目前存在的问题
8、是：1、调整碘盐浓度的主要依据是各地现有监测资料中人群尿碘平均水平，但下调多少才合适，需要得到科学研究数据的支持，因为一项政策的制定和修改要有科学依据，一旦实施涉及面广、影响大，不能朝令夕改。2、碘盐的供应和食用的特点决定了其必须以地区供应，而不能分不同人群提供，这就带来了问题，食用同一浓度碘盐的人群中，孕妇、育龄期哺乳期妇女、儿童和普通成人对碘的需求量是不同的，碘盐浓度的下调会不会引发特需人群的健康问题，如大多数人群碘营养处于适宜水平，而孕妇出现隐性碘缺乏，而后者恰恰是碘缺乏病控制要保护的重点人群。3、采用尿碘中位数评价人群碘营养水平，人群尿碘频数分布图中处于两端的人有没有流行病学意义。 目
9、的：通过现场实验研究，连续观察食用不同浓度碘盐的群体、食用同一浓度碘盐的不同人群尿碘的变化规律，为因地制宜实施食盐加碘策略提供依据。 研究对象、调查工具与研究方法：1、调查对象的选择目标人群（总体）：南昌市城乡居民干预人群（样本）：干预人群应该与目标人群相同，样本能够完全代表总体。但是由于干预人群必须要有良好的依从性，且便于实施干预措施。所以样本的选择不能做到完全随机。在南昌市的城区选择一个社区（洪都社区），较偏远的农村选择一至两个行政村（安义县)，选择有 8-10岁学龄儿童的家庭，其所有在一起用餐（至少两餐）的家庭成员，家庭成员中有孕妇或育龄妇女则首选。样本量估计 : 鉴于个体及群体尿碘分析
10、目前尚无专门公式计算样本量, 参考阎玉芹提出的在较小范围内或对某一特定人群做点状调查时，样本量至少 50份以上（50-100 ）为宜， 确定样本量约 1200人（每个盐碘浓度组城区及农村各50户， 4个盐碘浓度组共400户，每户约 3人）。2、方法（ 1）对干预对象进行活动重要意义、活动注意事项以及健康知识的宣传，以保证其充分配合。建议研究家庭在研究期间不可食用任何除碘盐以外的富碘食物( 海产品 ) 。（ 2）对入选的所有家庭成员（在一起吃饭的） 采用统一的基本情况调查表对一般项目进行登记，采集一次随机尿样，检测碘含量作为基线资料，并对其家中现有碘盐采样检测盐碘含量。（ 3）将研究对象根据住址
11、分为城区组和农村组两大组，再将两大组的成员分别随机分成4个干预组，每组 50个家庭，分别提供含碘浓度为6、15、24、34毫克 / 公斤浓度的碘盐，并将其家中原有的碘盐换回。提供碘盐的量足够每个家庭食用一个半月（1kg）。（ 4）每星期对被干预对象进行电话或上门随访一次，确保其食用的是配给的盐。并在城区组和农村组分别随机抽取6毫克 / 公斤组的 5户，15、24、34毫克 / 公斤组各 2户检测家庭成员的一次性随机尿碘含量，半定量检测盐碘含量，直到各干预组尿碘浓度出现明显的较稳定的梯度为止。（ 5） 让所有研究家庭食用配给特定浓度的碘盐足够时间后，开始采用粗略膳食调查表对家庭膳食开始逐日的填表
12、调查，并采集所有研究成员的一次随机尿样，并注意对每户的盐进行感官和半定量监测，确保其食用的是配给的盐，连续5天。（第一天进行膳食调查时，除调查当日饮食情况外，还需回顾前三天的饮食情况，以后则仅调查当日情况）（ 4） 让所有研究家庭食用配给特定浓度的碘盐30天后，开始采用粗略膳食调查表对家庭膳食开始逐日的填表调查，并采集所有研究成员的一次随机尿样，并注意对每户的盐进行感官和半定量监测，确保其食用的是配给的盐，连续5天。（第一天进行膳食调查时，除调查当日饮食情况外，还需回顾前三天的饮食情况，以后则仅调查当日情况）（ 5） 其他信息收集采集当地不同水源水样，检测水碘含量；地理、水文资料、碘盐供应情况
13、、当地碘缺乏病的流行历史、现状及控制措施；历年碘缺乏病病情监测资料、历年碘盐监测资料。3、样品保存和实验室检测（ 1）采集当地不同水源水样：采样的器具要经无碘处理，采集的水样量不少于50毫升，如果是自来水或压把井，要放水1530秒后再行采样，4 C冰箱冷藏，并尽快分批送到国家实验室检测（ 2）采集尿样： 采集尿样的器具要经无碘处理，采集的尿样量不少于5毫升， 采样后尽快放入4C冰箱冷藏，并尽快分批送到国家实验室检测，贮存和邮寄时间不超过2星期。盐样要在清洁塑料袋保存，保持干燥并尽快送国家实验室检测。（ 3）统一用水碘、尿碘和盐碘国标法检测。使用国家标准物质做好检测质量控制。4仪器设备和调查表（
14、 1） 基本情况调查表（附表1）200张；膳食调查表( 见附表 2) 3000 张（ 2） 笔记本电脑或台式电脑，统计软件SAS8.2 （ 3） 盐碘检测实验室及相关仪器、设备和试剂（ 4） 尿碘检测实验室及相关仪器、设备和试剂（ 5） 碘含量为 6、15、 24、34毫克 / 公斤的碘盐各100公斤（ 6） 采集尿样聚乙烯塑料瓶8000支，封口机，采盐塑料袋500个、标签、记号笔等（ 7） 知情同意书（附件3）500张质量控制（ 1） 培训调查员 : 本次调查聘请各县区疾病预防控制中心流行病学医师担任调查员。在培训过程中使他们明确本次调查的目的和意义，着重强调尊重客观实际的科学态度，对调查表
15、的内容进行详细的解释，统一调查方法，严格调查标准，熟练掌握调查指导用语及采样技巧并作示范调查，培训合格者作为正式调查员。（ 2）预调查 : 在正式调查前进行调查场景模拟, 对不合理的部分反复修订。（ 3）制定严格的调查制度:由研究者本人作现场质控员，在调查过程中随时进行抽查，对不合格的重新调查。（ 4）充分开展健康教育：利用“碘缺乏病宣传日”活动充分开展健康教育，让社区居委会（或村）干部及居民充分认识到碘缺乏病的危害，了解防治知识。明确本研究的意义和必须遵循的原则，取得被研究家庭的配合，比如使用配给的盐、不食用富含碘的食物、配合采样工作等。调查时间安排1、控制现场调查在2个月内完成。2、资料的
16、整理、分析对调查来的资料认真整理，发现差错，及时更正。采用Epinfo2002 建立数据库，用SAS8.2软件进行数据统计分析。3、 指标计算 : （ 1） 描述性统计：不同情况下的尿碘的频数分布，中位数，四分位数间距，变化趋势等（ 2） 统计推断：比较不同情况下的尿碘的异同，先对数据进行正态性检验，若为偏态分布，则将数据进行对数转换，然后进行方差分析，并进行两两比较。 步骤与进度2003.912月查阅相关资料 , 进行综述的撰写2004.15月调查表设计、开展预调查、提交开题报告，确定样本，物质准备；2004.5 6月调查员培训 , 集中 2个月时间进行现场调查2004.6 7月实验室工作2004.8 9月数据整理、录入、统计分析2004.10 2005.2 月论文的撰写、答辩 经费的来源与预算经费主要来源于联合国儿童基金会项目经费。经费预算：查阅文献、调查表印刷及现场实验用碘盐费用 2,000元; 现场调查费用 8,000元; 实验
