病情简述：患者，女， 68 岁，因“突发神志不清伴左侧肢体无力3 小时”于 12月 02 日急诊入院，诊断为“右侧丘脑出血破入脑室，高血压病”血压：190/110mmhg ，GCS4 分，出血量： 左侧肢体肌力0 级，右侧肢体肌力 3 级，双瞳孔不等大左3mm，右 2mm，光反应存，即在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术”术中出血50ml，术毕转 ICU 治疗在ICU 持续呼吸机辅助呼吸， ，12 月 03 日 T38.3℃，气道内吸出脓血性痰液伴氧合指数下降，两肺下叶少许感染，诊断为“吸入性肺炎”12 月 04 日即术后第二日， 患者神志转清， 嗜睡，四肢肌力右侧正常，左侧四级 12 月 06 日神志转差， GCS6分于 12 月 09 日行经皮气管切开术于 12 月 10 日撤除呼吸机，于12 月 11日呼吸循环稳定，转入 12C在 12 月 14日 GCS 评分 11分，气管切开，胃管在位，双瞳孔等大 0.2cm，光反应左存右迟，双侧脑室引流管在位，夹闭留置导尿畅，生命体征较平稳，血压130~150/64~85mmhg之间 四肢肌力：痰培养检查：治疗：稳可信联合特治星抗感染，胃肠营养：营养神经，抑酸，补液等。
疾病相关：丘脑出血破入脑室是脑出血中较为危重的一种类型，病死率及致残率较高，治疗过程复杂，疗程长，并发症多丘脑与第三脑室和侧脑室解剖关系密切，仅有室壁相隔，故丘脑出血常易破入脑室，可造成侧脑室体部铸型，或通过室间孔流向第三脑室，返流入双侧侧脑室，致双侧侧脑室三角部积血，且出血量大，易流入第三、四脑室丘脑出血破入脑室后易发生梗阻性脑积水病因与病理高血压性丘脑出血，为持续高血压，脑动脉粥样硬化，小动脉内膜层发生透明变性和纤维素样坏死，致后丘脑动脉深穿支等血管形成微小动脉瘤，破裂出血此患者有高血压病史，一直未予重视和治疗， 12 月 02 日急诊入院时血压：190/110mmhg 丘脑出血 -临床症状丘脑出血的临床症状主要取决于出血是局限于丘脑，还是向周围临近区域扩展及与出血量的多少密切相关如局限于丘脑都有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，个别出现丘脑痛且感觉障碍不易恢复，多无意识障碍，扩展至壳核瘫痪重，可出现较轻的意识障碍如嗜睡，优势半球可出现丘脑性失语，此患者为右侧丘脑出血，出现左侧偏瘫丘脑出血破入脑室，波及丘脑下部出现意识障碍重，入院时 GCS4 分，出血影响中脑可引起瞳孔大小不等（双瞳孔不等大左3mm，右 2mm） 、核性动眼神经麻痹等。
丘脑出血 -特点按照头部 CT 的表现可分为三型：（1）局限型：出血量一般＜ 10ml，局限于丘脑症状较轻，多无意识障碍，无并发症，常有运动障碍和感觉障碍；（2） 丘脑基底节型： 血肿由外侧侵入基底节，患者瘫痪症状较重， 可出现典型的三偏症状， 出血量一般＞ 15ml，可有轻度意识障碍；（3）丘脑脑室型：血肿破入侧脑室及三、四脑室，出血量一般＞ 20ml，多有意识障碍， 严重的出现中线移位， 引起应激性溃疡、中枢性高热、肺水肿等并发症此患者为 3 型手术适应证： 一般认为患者年龄不是特别大，重要脏器功能较好，没有严重的并发症如深昏迷、消化道出血、去皮质强直、双瞳孔缩小及中枢性高热等， 并且符合下列条件之一者： ①出血量在 20ml 以上者②丘脑或基底核区血肿 ③破入脑室者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流，同时腰穿 1 次/d， 每次放脑脊液 10～20ml， 直至病情平稳，在严格无菌操作下引流管保持1 周左右④血肿累及脑干以及高龄或脑疝者不宜手术 ⑤术前血压过高者可先降血压⑥血管畸形或动脉瘤破裂者应慎重⑦小脑半球出血量在20ml 左右者⑧内科保守治疗不见好转，病情逐渐加重，或出现脑疝先兆。
此患者为丘脑出血破入脑室，ml，行双侧脑室钻孔引流术手术时间机的选择：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险性大，有再出血的危险，手术应在24h 后进行近年来研究表明，高血压性脑出血一般在出血半小时形成血肿，3h 内血肿周围水肿尚未形成， 6～7h 出血停止并出现血肿周围水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h 达到中度水肿， 24h 达重度水肿，随着研究的深入， 大多数学者主张早期或超早期手术，即发病 6～8h 内即行手术能赶在血肿周围脑组织发生水肿前，这样既可缓解血肿对脑组织的压迫，又可避免脑水肿的发生，打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量此患者为急诊即在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术，在发病 6h 内的早期手术，可最大限度地减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效脑出血诊断主要依据1)大多数为 50 岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史2)体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛、呕吐、意识障碍等症状3)发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状4)查体有神经系统定位体征5)脑 CT 扫描检查：脑内血肿呈高密度区域，对直径大于1.5cm 以上的血肿均可精确地显示。
可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT 扫描见到出血病灶为准，CT 对脑出血几乎 100%诊断6)腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血术前急救护理：(1)及时抢救，配合医生完善术前检查及术前准备应用止血药物，伴发脑水肿、颅内压增高的患者，需积极而合理的脱水疗法2)安静卧床：床头抬高，尽量减少搬动床栏应用3)保证呼吸道通畅：脑出血的最初的5min 内，对于生命是至关重要的 由于患者舌根后坠容易阻塞呼吸道引起窒息，应保证呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，进行人工呼吸4)调整血压：慎重掌握降压治疗指征，一般认为在收缩血压超过24～26.66kPa(180 ～200mmHg)时，可考虑适当地降低血压，以预防进一步出血，但对脉压过大的患者则须谨慎降压血压要控制平稳，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的 脑 灌 注 不 足 多 数 认 为 应 将 血 压 稳 定 在20～ 21.33/12～13.33kPa(150 ～160/90～100mmHg)左右. (5)少搬动：原则是尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运。
6) 动态观察生命体征，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸术后护理P1：意识障碍与全麻术后、脑出血、颅高压有关（12—03）护理目标：患者意识逐渐恢复，无意外发生护理措施： 1、按分级护理要求护理，评估意识水平、生命体征变化、瞳孔大小、形状及对光反应，引起意识改变原发疾病详细记录2、保持病房安静，保持呼吸道通畅3、安全护理：加床栏防止坠床及意外损伤，必要时应用保护用具4、基础护理：口腔 护 理 、会 阴 护 理 bid ；加 强 翻 身 拍 背 ， 防止 护 理 并 发症 5、遵医嘱用药，观察疗效6、肢体功能锻炼：行肢体被动运动，防止关节僵硬和肌肉萎缩护理评价：患者呈昏迷状，时有自主睁眼动作，GCS 评分 1+1+3=5分，双侧瞳孔不等大，对光反射尚灵敏P2：低效型呼吸形态与脑损伤不能自主呼吸有关 （12---03） 护理目标：能脱机自主呼吸护理措施： 1 密切观察患者的呼吸、血压、脉搏、 体温、神志，瞳孔2 使用呼吸机，根据动脉血气设好参数，及时处理呼吸机报警故障3 观察病人病情变化，是否达到撤机标准,及时撤机4 听诊呼吸音,观察病人有无痰液，及时吸痰5 每班评估气囊压力6 协助医生做好动脉血气的采集护理评价：患者目前仍无法脱机. P3：清理呼吸道无效与意识障碍、痰液粘稠、咳嗽无力有关（12---03）护理目标： 1、呼吸道通畅2、 能有效排出气道分泌物护理措施： 1、保持病室空气新鲜，温、湿度适宜。
2、予半卧位，观察呼吸深浅，节律，听呼吸音3、加强翻身拍背4、呼吸机人工辅助呼吸，按需吸痰，观察记录痰液量、色、性质5、湿化气道，降低痰液粘稠度6、遵医嘱使用化痰药物护理评价：现患者仍无法脱机,痰液量较前减少P4：脑组织灌注不足与脑水肿有关(12—06) 护理目标： 1、维持良好的脑组织灌注2、神经系统阳性体征无进一步恶化趋势护理措施： 1、床头抬高呈30°2、观察并记录意识状态，神经系统症状以及生命体征、颅高压症状，有增高倾向应及时报告医生，监测出入量3、保持病室安静，尽量减少或避免促使颅内压增高的操作或活动4、控制输液速度（甘露醇除外）控制24 小时输液量5、保持大便通畅，必要时应用轻泻剂，禁忌高压灌肠6、按需适当约束病人，定时观察肢端末梢循环7、保持正常体温，可用温水擦浴、冰毯护理评价：患者呈昏迷状现GCS评分 2+1+3=6 分P5：潜在并发症：颅内感染（ 12—06）护理目标： 1、注意无菌操作2、患者住院期间未出现此并发症护理措施： 1、注意手卫生2、严密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液如发现及时更换敷料，保持引流管通畅，防止引流液逆流保持病室清洁，动态追踪脑脊液培养及血培养，遵医嘱用抗生素抗感染。
3、做好引流管护理，若发现引流管不畅或阻塞，应及时处理定时更换引流袋及穿刺处纱布护理评价：患者住院期间未发生颅内感染P6：潜在并发症：再出血与原发病和外界刺激有关（ 12—06） 护理目标：防治再出血护理措施：1、目前患者处于脑水肿高峰期，严密观察病情变化 ,监测生命体征 ,意识瞳孔及肢体活动，遵医嘱使用脱水药物 . 2、积极控制血压 ,防止再出血 :血压过高时遵医嘱使用降压药物,同时加强监测血压,血压下降不能过快,以免引起心脏供血不足 . 3、保持呼吸道通畅 . 4、保持大小便通畅 . 5、保持病室安静 ,减少不良刺激 . 护理评价：住院期间未发再出血. P7：潜在并发症：脑疝（ 12---08） 护理目标：防治脑疝发生护理措施：1、评估有无脑疝的先兆表现:观察病人意识状态有无进行性加重、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、心率减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆表现.一旦出现立即报告医生. 2、抢救配合 :保持呼吸道通畅 ,防止窒息 ,及时清除分泌物及呕吐物,遵医嘱快速给予脱水降颅压. 护理评价：未发生脑疝P8 营养失调：低于机体需要量与禁食有关 (12---08) 护理目标：使患者住院期间营养状况良好。
护理措施： 1、评估原发疾病饮食情况，营养状况，大便情况2、留置胃管，给予高热量高蛋白高维生素的营养液，加强肢体被动活动，促进肠蠕动3、观察记录患者进食量，胃残余量，评估患者肠鸣音及有无腹胀4、监测血电解质，生化指标，按医嘱执行支持疗法，静脉补充液体，肠外营养护理评价： 2014-12-08 患者肛门有排气，查体闻及肠鸣音，提示胃肠动力较前改善， 给予瑞代液 1000ml 鼻饲 qd 营养支持治疗. P9：皮肤完整性受损与患者长期卧床，肌力下降有关（12---10）护理目标： 1、舒适情况得以改善2、褥疮得到预防护理措施： 1、协助病人翻身，避免长时间受压勤检查受压部位，观察骨骼突出部位的受压情况2、及时更换湿的床单和衣服，保持床铺清洁干燥3、给予气垫床，做好皮肤护理护理评价： 2012-12-11患者未出现压疮总结：丘脑出血在脑出血中较为常见，发病率仅次于基底节区脑出血，危重程度仅次于脑干出血丘脑出血破入脑室，加剧了病情的演变，增加了多种并发症发生的概率，病死率及致残率也有了明显的提高丘脑的解剖特点决定了丘脑出血破入脑室者病情的危重性，复杂性，多变性临床表现上出现不同程度的意识障碍，其程度随原发病灶血肿量、继发脑损害及脑室系统的改变而多变;体温调节障碍，表现为高热，一般常规方法难以达到降温效果，而需采用冰毯、冰帽及冬眠疗法等 ;累及下丘脑及中脑上部可出现消化道出血及呼吸的变化;还可以出现水电解质紊乱及植物神经功能紊乱 ;丘脑与侧脑。