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1、病-证-症结合辨治慢性阻塞性肺疾病经验,重庆市垫江县中医院 杨德钱 主任中医师,LOREM IPSUM,一、病、证、症三者德概念及结合德优势病，是对于疾病整个发生、发展过程及其规律的概括，是对病的整体性认识；证，即证候，是对疾病某一阶段的病理性概括，是对疾病当前阶段特点的认知；症，是症状与体征的统称，是机体内在病变表现于外的征象，是辨病、辨证的重要参考依据。慢性阻塞性肺疾病，病证症三者相结合，优势在于辨病论治体现治疗的全局性，辨证论治体现治疗的阶段性，辨症论治体现治疗的即时性，从而提高临床疗效。,目录,二、因病审机论治 （一）肺虚为病之本，久及脾、肾 （二）痰浊、瘀血是COPD主要病理因素，是
2、疾病发展的主要环节 （三）本虚标实互患是COPD病机特点 （四）痰瘀互结，闭郁肺络，是COPD难愈的关键 （五）论治法 ，补虚 、化痰 、行瘀 、理肺四法多用,（一）肺虚为病之本，久及脾、肾,COPD 是由多种慢性肺部疾病久治不愈迁延而来，初起病位在肺。 肺为五脏六腑之华盖，又为娇脏，不耐寒热，主皮毛，开窍于鼻，六邪侵袭，首先犯肺。 久病耗伤肺气，肌表失于卫固，易感外邪。 肺之宣发肃降失职，津液停聚，痰浊内生，有形之邪停聚，阻碍肺气运行，壅滞于肺，不能敛降，发为肺胀。诸病源候论咳逆短气候记载：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅
3、，故咳逆，短乏气也。”论述了肺虚反复为邪所乘，久病肺虚是其发病之基。 喘咳迁延日久，肺气耗伤，久及阴液。 肺为脾之子，久病肺虚，子病及母，致脾主运化失司。 肺为气之主，肾为气之根，肺病日久，由肺及肾，致肾气亏虚。 虚证发展的顺序大致为气虚气阴虚气阳虚气阴阳虚。,（二）痰浊、瘀血是其主要病理因素，是疾病发展的主要环节,痰浊、瘀血既是 COPD的病理产物，又是COPD进程中的致病因素。 痰之源由，为久咳伤肺，卫外失固，易感外邪，肺之宣降功能失职，津液停聚而成。疾病迁延日久，病及脾肾，致肺失宣降，脾失转输，肾失蒸化，痰浊积聚日久，上凌心肺，蒙闭心神，溢于肌表，发为心悸、昏迷、水肿。 肺朝百脉主治节，
4、久病肺虚，加之痰浊阻肺，失于治理调节心血之运行，停留为瘀。 痰阻血瘀，郁久成积，痰瘀互结，兼见同病。 病理因素之间可相互影响和转化，“血不利则为水”。 疾病早期主要以痰浊为主，随着疾病的发展，表现为痰夹瘀血。 正如丹溪心法咳嗽谓：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”可以说，痰浊、瘀血是 COPD 疾病进程中的主要致病因素和病理环节。,（三）本虚标实互患是其病机特点,本虚与标实贯穿 COPD 病机始终。本虚表现为肺、脾、肾虚，邪实表现为痰浊、瘀血。早期主要为气虚或气阴两虚，临床表现为肺脾气虚、肺肾气虚或肺肾气阴两虚。 后期随外邪反复侵扰，痰浊、瘀血互结，久病致阳虚。 气为血之帅，气
5、虚无力推动血液运行，致血瘀。“瘀血不去，新血不生”，渐至气血阴阳亏虚，临床表现为肝肾阴虚、脾肾阳虚，甚至心阳暴脱。,（三）本虚标实互患是其病机特点,痰浊、瘀血既是 COPD脏虚的病理产物，又是加重疾病正气亏损的致病因素。痰浊、瘀血有形之邪，阻碍三焦气化，致气血生化乏源，脏腑失养，津液输布障碍，加重 COPD气虚、血虚、阳虚，甚则血停为水。总之，本虚导致标实，标实加重本虚，本虚与标实互患是 COPD的主要病机特点。虚、痰、瘀贯穿COPD始终，是 COPD发生、发展的关键环节和基本病机。,（四）痰瘀互结，闭郁肺络，是其难愈的关键,肺主气，朝百脉，治理调节全身气机，是经脉中血液、津液运行输布的主要动
6、力。“经主气，络主血”，肺脏久病，病邪由气入血而病络，或邪气直入肺络，气虚无力推动血及津液运行致血停成瘀，津聚为痰，而产生气虚、血瘀、津凝（痰）等病理变化。 痰瘀互结，郁闭肺络，导致气道重塑，气道黏液高分泌致痰浊内停气道，二者相合，肺气郁闭，气机不畅，肺气胀满，不能敛降，致咳、痰、喘症状迁延反复，成为难以治愈的关键。,（五）论治法 ，补虚 、化痰 、行瘀 、理肺四法多用,针对 COPD虚、痰、瘀的病机特点，治疗上补虚、化痰、瘀、理肺是其必然原则。补虚主要包括益气和养阴，化痰可分为燥湿化痰、温化寒痰、清化热痰、润燥化痰，行瘀包括养血活血、化瘀活血、清热活血、温经活血和祛风活血。COPD不论外感内
7、伤，痰壅瘀阻，最终必致肺气不利，宣降失常，所以调理肺气为又一重要治则。理肺可概括为宣、降、温、清、润、敛六大法则，其中宣法又分辛温宣肺、辛凉宣肺、宣郁理气化痰；降法又分肃降肺气、降气豁痰、肃肺祛瘀；温法又分温肺化痰、温肺理气、温中化痰、温补肺气、温肾纳气；清法又分清肺化痰、清肺泻火、消暑益肺、清燥养肺；润法又分生津润肺、滋阴润肺、润肺化痰；敛法又分敛肺化痰、敛肺补气。 临床上很少以一法论治。由于本虚标实互为因果，气阴不足致痰瘀内生，痰瘀既是病理产物，又可成为致病因素，使气阴愈耗。痰浊与瘀血关系密切，一则痰阻脉道使瘀血生成，另则“血不利则为水”，瘀血也可致痰浊内阻。故治疗上气阴之本不固，则痰瘀之
8、源不绝，反之，痰瘀之邪不去，则气阴之正不安。临床往往在标本缓急的原则指导下数法并用。,目录,三、论辨证，分急缓两期 （一）急性加重期，六种证候常见 1、气虚血瘀，痰热郁肺2、气虚血瘀，痰浊蕴肺3、阴虚血瘀，热痰恋肺4、气阴两虚，痰瘀互阻5、脾肾阳虚，水湿泛滥6、肝肾阴虚，痰蒙心窍 （二）稳定期，气虚血瘀痰阻贯穿始终,1、气虚血瘀，痰热郁肺（急）,症：喘息 ，咳嗽咳痰 ，痰黄质黏，难以咳出，性情急躁，口干，小便黄，便秘或身热汗出，气短，舌淡红或暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑或滑数。治：清肺化痰，祛瘀平喘。方：麻杏龙石汤。药：麻黄、杏仁、广地龙、生石膏、瓜蒌、贝母、黄芩、赤芍、丹参等。,2、气虚血瘀，痰
9、浊蕴肺（急）,症：胸部满闷，气短喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或成泡沫，脘痞纳少，畏风易汗，倦怠乏力，舌淡或淡暗，苔薄腻或浊腻，脉滑。治：化痰降气，祛瘀平喘。方：麻杏二陈汤。,3、阴虚血瘀，热痰恋肺,症：喘息 ，咳嗽，午后咳为主，咳声嘶哑，痰黄质黏量少，口干咽干，汗出，失眠，舌紫暗或红绛，脉细数。治：凉血活血，养阴化痰。方：犀角地黄汤。,4、气阴两虚，痰瘀互阻,症：喘息 ，动则加剧 ，咳痰量少，质黏难咳，唇甲紫绀，眠差，性情急躁，气短懒言，口干，小便黄，大便干，舌嫩红或淡暗，苔少或薄腻，中间剥脱，脉细或细涩。治：益气养阴，化痰活血。方：麦味五参汤。,5、脾肾阳虚，水湿泛滥,症：喘咳心悸，难
10、以平卧，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，怕冷，面唇青紫，小便量少，胃脘胀满，纳食不馨，舌淡胖大，苔白腻或水滑，脉沉细。治：温肾健脾，利肺行水。方：桑苏桂苓饮。,6、肝肾阴虚，痰蒙心窍,症：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体 动，抽搐，喘息气促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，脉弦细滑或滑数。治：涤痰开窍熄风。方：菖蒲郁金汤和涤痰汤。,目录,四、析证候，从咳、痰、喘三证入手 （一）从咳论治 （二）从痰论治 （三）从喘论治,（一）从咳论治,1、风寒咳嗽：症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，伴鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒无汗，舌苔薄白，脉浮紧等，治宜疏风散寒，宣肺止咳
11、，方选三拗汤加减，寒邪偏重可加桂枝、细辛、苏叶，风邪偏重加防风、蝉衣。 2、风热咳嗽：症见咳嗽频剧、气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏色黄，甚则口渴、身热、心烦，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。风热在表者，宜加金银花、连翘、贝母等；邪热由表入里，宜加生石膏、黄芩、桑白皮等以清解热邪；若外有风寒，内有郁火，属于寒包火，可合用麻杏石甘汤以解表清里。,（一）从咳论治,3、风燥咳嗽：症见干咳，连声作呛 ，喉痒 ，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咳出，或痰中带有血丝，口干，舌质干红少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数等，宜加桑叶、桑白皮、杏仁、沙参等以疏风清肺，润燥止咳
12、。 4、湿邪咳嗽：咳嗽反复发作 ，咳声重浊 ，痰多 ，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑，治宜燥湿化痰，理气止咳，方选麻杏二陈汤或三子养亲汤。 5、暑湿咳嗽 常伴头昏重胀痛，四肢困重，身热心烦，小便短赤，方选新加香薷饮清暑化湿；若暑热偏重，酌加黄连、青蒿、芦根清暑泄热；湿困卫表宜用藿香、佩兰以芳化宣表；小便短赤加六一散。,（二）从痰论治,1、寒痰：症见咳嗽痰多，痰白或呈泡沫状，易于咳出，遇寒而发，舌苔白滑，脉沉滑。方选苓甘五味姜辛汤、小青龙汤。 2、热痰：症见咳嗽，痰黄质黏，难以咳
13、出，胸痞，小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。方选清气化痰丸、小陷胸汤。 3、燥痰：症见干咳 ，甚则无痰或痰少 ，不易咳出，咽干，唇鼻干燥，或痰中带有血丝，舌质红干而少津，脉滑数，方选贝母瓜蒌散。 4、湿痰：症见咳嗽易反复 ，咳声重浊 ，痰多 ，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，舌苔白滑或腻，脉缓或弦滑等，方选二陈汤。 :5、郁痰：症见咳嗽咳痰 ，遇情志变化易咳 ，两胁胀痛，咽中如有异物，苔薄腻，脉弦。常用柴胡、枳壳、白芍、甘草等以疏肝解郁化痰，方选半夏厚朴汤。 6、瘀痰：症见咳嗽咳痰 ，夜间为著 ，心悸 ，唇甲青紫，舌质紫暗，舌下青筋显露，脉涩或结代，方选当归芍药散。,（三）从喘论治,喘急期1
14、、热郁肺闭候：症见喘咳气涌，息促，鼻翼煽动，胸部胀痛，伴痰多黏稠，色黄或夹有血丝，常有胸中灼热，身热有汗，口渴喜冷饮，面赤，咽干或痛，尿赤，便干，苔黄或黄腻，脉滑数，治宜清泄肺热，方选宣白承气汤，药用大黄、杏仁、瓜蒌皮、生石膏、黄芩、炙麻黄等。2、气虚血瘀痰阻候：症见喘促气短，气怯声低，咳嗽痰多，色白黏或呈泡沫状，脘闷纳少，倦怠乏力，口唇紫暗，舌淡或淡暗，苔黄腻或浊腻，脉滑或细滑。 治宜益气活血，化痰平喘，方选归芍六君子汤，药用当归、赤白芍、川芎、白术、党参、茯苓、桃仁、杏仁、陈皮、清半夏、广地龙等。,（三）从喘论治,3、阴虚血瘀痰热候：症见喘息气促，咳痰量少，痰黄质黏不易咳出，口干不欲饮，身
15、热心烦，夜寐不安，或痰中带血，舌紫暗或红绛，脉细数。 治宜养阴活血，清热化痰，方选贝母瓜蒌散加减，药用贝母、瓜蒌、胆南星、黄芩、栀子、丹参、牡丹皮、桑白皮、玉竹等。4、肾虚气逆痰壅候：症见喘促日久，动则喘急，呼多息少，气不得续，喘咳痰多，气急胸闷，苔白腻，脉细弱。 治宜化痰降逆，温肾纳气，方选苏子降气汤，药用苏子、橘皮、清半夏、当归、前胡、厚朴、肉桂、甘草、生姜等。5、气阴两虚，痰瘀互结候：症见喘憋心悸，气促胸满，动则尤甚，咳痰量少，质黏难咳，唇甲紫绀，少气懒言，口干便秘，舌嫩红或淡暗，边有瘀斑，苔少或薄白腻中剥，脉细或细涩。 治宜益气养阴，活血化痰，方选麦味五参汤，药用太子参、南沙参、北沙参
16、、玄参、丹参、麦冬、五味子、贝母等。,（三）从喘论治,缓解期1、悸喘：悸喘可分为气阴两虚和心阳不足者。 气阴两虚者，治疗当益气养阴，化痰活血，方选麦味五参汤加减，常用麦冬、五味子、太子参、玄参、丹参、苦参、沙参等；心阳不足者，治当振奋心阳，方选瓜蒌薤白桂枝汤合附子理中丸，常用瓜蒌、薤白、桂枝、甘草、党参、附子、干姜等。2、痰喘：痰喘分为寒痰、热痰两类。寒痰治宜温化寒痰，方选小青龙汤或苓桂术甘汤加减，常用麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、茯苓、白术、半夏等；热痰治宜清热化痰，方选麻杏蒌石汤合葶苈大枣泻肺汤加减，常用麻黄、杏仁、生石膏、瓜蒌、葶苈子等。,（三）从喘论治,3、肿喘 水肿之由缘于肺、脾、肾功能失常，有偏肺、偏脾、偏肾之不同。 偏肺失于通调者，治宜肃肺降气，通阳利水，方选桑苏桂苓饮或越婢加术汤，常用桑白皮、苏子、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓等；偏脾失于健运者，治宜健脾利水，方选春泽汤加减，常用党参、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术等；偏肾虚水泛者，治宜温阳利水，方选真武汤加减，常用附子、白芍、生姜、茯苓、白术、桂枝等。4、绀喘 根据虚实之不同可分为偏虚与偏实两类。 偏虚者，治宜健脾利湿，养血活血，方选当归芍药散加减，常用当归、白芍、川芎、茯苓、白术、泽泻。偏实者，治宜活血化瘀，行气宽胸，方选血府逐瘀汤加减，常用桃仁、红花、生地黄、赤芍、枳壳、柴胡等。,
