结核病的诊治课件

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1、肺 结 核 的 诊 治,无锡市滨湖中医院 朱 峰,结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染病，可累及全身许多脏器，以肺结核最为常见，其它还有胸膜、脑膜、腹膜结核，骨结核，脑结核，肠结核等。,一、概 述,我国仍是全球22个结核病高负担国家之一，世界卫生组织评估，目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%，位居全球第二位。 近年来，我国每年报告肺结核发病人数约100万，始终位居全国甲乙类传染病的前列；,结核病形势严峻！,耐多药肺结核危害日益凸显，每年新发患者人数约12万，未来数年内可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势； 结核菌/艾滋病病毒双重感染患者人数持续增加，防治工作亟待加强；

2、中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。,（1）大量耐药菌株的产生；2000年初始耐药率为18.6%,获得耐药率为46.5%，初始耐多药率和获得耐多药率分别为7.6%，和17.1%。总耐药为27.8，总耐多药率为10.7。,影响疫情的因素：,（2）TB与HIV双重感染；我国近年来HIV感染呈高发趋势，由于HIV感染者的细胞免疫缺陷，致使这部分患者成为结核病的易感人群。,（3）大量人口的流动；山区和农村居民结核分枝杆菌自然感染率低，移居到城市生活后成为结核病的易感人群。,（4）政府投入的减少。随着全程督导短程化学治疗（DOTS）的积极推行，我国的结核病疫情已经得到有效控制。,结核病在人群中的传播

3、 （一）传染源：痰菌阳性的患者才是传染源。且其传染性的大小与痰内菌量的多少有关。直接涂片阳性者属大量排菌。而涂阴培阳者属微量排菌。,（二）传播途径：1、呼吸道感染：飞沫；痰菌阳性患者是主要的传染源。2、消化道感染：未消毒的牛奶可引起肠道结核；3、皮肤感染；罕见4、生殖道感染：罕见。,（三）易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者、慢性疾病患者、山区及农村居民等。,影响传染性的因素,传染性的大小取决于患者排出结核分枝杆菌量的多少，空间含结核分枝杆菌微滴的密度和通风情况，接触的密切程度和时间长短，以及个体的免疫力状况。通风换气是减少结核病菌传播的有效措施。减少空间微滴数量的最根本方法是

4、治愈结核病患者。,化学治疗对结核病传染性的影响：接触化学治疗后肺结核患者痰中的结核分支杆菌呈对数减少，化疗前痰涂片阳性者负荷为100万1000万/ml,化疗2周后降至原来的5%，4周后减少至原来的0.25%。,二、肺结核诊断 （一）诊断方法 1、病史和症状体征 （1）症状体征情况：症状一般没有特异性，体 征对肺结核的诊断有限。 （2）诊断治疗过程：确定是初发病例或是复发病例，以及治疗史。 （3）肺结核接触史：主要是家庭接触史，邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者。,2、影像学诊断,胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法 早期发现病变 判断病变性质 确定病变范围 正侧位联合摄片可以清晰显示隐蔽部位,3.

5、 痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核的主要方法。也是制定化疗方案和考核治疗效果 的主要依据。疑似结核的每一个患者或肺部有异常阴影的患者 必须查痰。,3.痰 结 核,痰标本的收集： 初诊患者要送三份标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊患者要送二份痰标本。无痰患者可采取痰诱导技术获取痰标本。,痰涂片检查：常采用齐-尼氏法，MTB50001万/ml痰标本可呈阳性结果。但不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分支杆菌。,培养法：是诊断肺结核的金标准。常用的有：改良罗氏法、小川法，近期采用测定细菌代谢产物的BactecTB460或BactecTB960系统。,药物敏感性测定：主要为耐药病例的诊断，制定化疗方案和

6、流行病学调查提供依据。,4，纤维支气管镜检查： 常用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断。也可以在病变部位活检进行病理检查，结核分枝杆菌培养等。支气管结核主要表现为：粘膜充血，糜烂，溃疡，瘢痕，支气管狭窄等。,5，结核菌素试验： 用于监测结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。 PPD结核菌素纯蛋白衍化物。,影响PPD试验的因素有： 感染4-8周内，机体没有充分建立起变态反应。 营养不良。 严重细菌感染包括重症结核病。 HIV感染，癌症，麻疹，水痘。,6，T-SPOT.TB 方法（-干扰素释放实验（IGRA）,原理： 结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原刺激时会分

7、泌多种细胞因子（IFN-）。因此，检测效应T淋巴细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。 由于效应T细胞存活时间很短，而且具有特异性，因此可以作为机体是否正处于被感染的指标，无论是否有临床症状。,2006年，结核的检测有了重大的突破 -干扰素释放实验（IGRAs)被商化，用于结核感染的检测,国内临床性能指标(SFDA临床数据）,国内临床数据1163例样本 试验组样本（结核病组）655例：按病变部位分类：肺结核582例肺外结核73例按抗酸杆菌染色结果分类：“涂阳”样本275例“涂阴”样本380例 对照组样本508例：非结核其它疾病样本331例 健康体检者样本177例,T-SPOT.TB 的高特异

8、性与灵敏度，给到临床准确、快速的诊断结果,特异性 美国FDA临床研究数据：特异性97.1%(297/306) 国内临床研究数据：特异性94.1%(478/508) 灵敏度 美国FDA临床研究数据：灵敏度95.6%(175/183) 国内临床研究数据： 灵敏度95.3%(624/655),（二） 肺结核的诊断程序：,可疑患者的筛选：如咳嗽2周以上伴中毒症状、呼吸道症状，有肺结核接触史或肺外结核，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。,是否肺结核：有金标准可确诊，如一时难以确定，可经2周短期抗炎观 察后复查再定。,是否活动：渗出性病变、有中心溶解和空洞或出现播散病灶、痰涂片阳性者提示活动性病灶。如胸片表

9、现为钙化、硬结、纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为非活动肺结核。,确定肺结核活动后还要明确是否排菌方法有：痰涂片痰培养,（1）原发型肺结核： （2）血行播散型肺结核： （3）继发型肺结核：浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎纤维空洞型肺结核 （4）结核性胸膜炎 （5）肺外结核：,（三）肺结核分类,痰菌阴性肺结核：是指痰涂片三次阴性及一次培养阴性的肺结核。 2、痰菌检查记录：以（+）、（-）表示，其前冠以涂、集、培或无痰等。 3、治疗情况记录： （1）初治：尚未开始治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗未满1个月者。 （2）复治：初治失败者；规则用药满疗程者痰菌又复

10、阳性者；不规则化疗超过个月者；慢性排菌者。,按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。并发症、并存病、手术可在化疗史后书写。,（四）肺结核的纪录方式：,三、肺结核的化学治疗化疗原则：早期联用适量规律全程,常用抗结核药物：INH异烟肼,RFP利福平,SM链霉素, PZA吡嗪酰胺,EMB乙胺丁醇,PAS对氨基水杨酸.,INH：作用机制是抑制结核菌DNA的合成，及细胞壁的合成，口服吸收快，能透过血脑屏障，对活跃期及静止期结核菌均有强大杀菌作用。常用剂量用剂量：成人300mg/d；儿童510mg/kg；其副作用有：周围神经炎、中枢神经系统毒性、肝毒性、胃肠道副作用等。,（2）RFP: 通

11、过抑制结核菌的RNA聚合酶而杀菌。常规剂量：0.450.6g/d；其副作用有：胃肠道副作用、肝毒性、流感综合症、过敏反应等。RFT：与RFP完全交叉耐药，使用剂量450-600mg，每周2次。,SM:阻碍结核菌的核蛋白体的合成而杀菌，巨噬细胞外碱性环境中。常规剂量：0.751g/d；其副作用有：肾毒性、耳毒性。,PZA:在酸性环境中起作用，巨噬细胞内酸性环境中。常规剂量：0.5 T.i.d；其副作用有：胃肠不适、肝毒性、关节痛、高尿酸血症等。,PAS:起抑菌作用，竞争PABA，影响结核菌的核酸代谢，常规剂量为：812g/d;其副作用有：胃肠道副作用等。,EMB:抑菌药物，口服易吸收。剂量：0.

12、75 Qd；副作用有：球后视神经炎，视力异常及时停药。,化疗方法及化疗方案： 1、化疗方法 （1）标化与短化； （2）两阶段用药； （3）督导用药：DOTS。,（1）初治方案：2HRZE/4H3R3， 2H3R3Z3E3/4H3R3， 注：如新涂阳结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续治疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3 E3/4H3R3或3HRZE/4H3R3。在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。如新涂阴结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。所有初治失败患者均应进行重新登记，分

13、类为“初治失败，用复治涂阳肺结核化疗方案治疗。儿童慎用乙胺丁醇。对初治失败的患者，如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。,2、化疗方案,（2）复治方案： 2HRZSE/6H3R3E3 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3，3HRZE/6H3R3E3, 注：因故不能用S的患者，延长1个月的强化期即3HRZE/6H3R3E3 或3H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 复治涂阳结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，使用S方案的患者应延长1个月的复治强化期方案治疗，继续治疗方案不变，即3HRZSE/6H3R3E3 或3H3R3Z3S3E3/6H3R3E3；未使用S方案的患者

14、则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4HRZSE/6H3R3E3 或4H3R3Z3S3E3/6H3R3E3，均在第3个月末增加一次查痰。如第5个月末或疗程结束时痰菌阳性，为复治失败。 复治涂阳肺结核患者复治失败，不再为其提供免费治疗。 在有条件的地区，对复治失败的患者，可增加痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。,（3）耐药肺结核：强化期最好有5种药物组成，巩固期至少有3种药物，一般在痰菌阴转后，继续用药治疗1824个月。选用敏感二线药物：如卡那霉素、1321TH、CP、氟喹诺酮类等，,“耐药结核病化疗方案制定的必备条件”,1.实验室提供结果和或地区资料作为依据；,2.掌

15、握既往用药情况和既往用药历史选择用药；,4.必须有一线抗结核药物敏感试验结果；,3.估计不同情况耐药病例的数量和二线药物使用的种类、频度；,5.必需具备提供充足药物的资金和渠道。,“耐药结核病的化疗方式和实施步骤”,这三种方式也适用于单耐药和多耐药结核病。,化疗方式,具体化疗方式：,2、经验治疗： 是未获得药敏结果前采用的治疗方法，避免病情的加重和耐药菌的传播。 依据当地具有代表性的耐药检测资料和既往用药状况而设计的方案， 当获得药敏试验结果后，及时对原方案进行调整的治疗方法。,3、个体化治疗： 依据个体既往用药历史和药物敏感试验结果而设计的方案， 用于某个个体。,1、标准化治疗： 依据国家或

16、地区耐药检测的资料而设计的治疗方案， 用于某一群体或同一类别的耐药患者。,标准化治疗或经验治疗均可在获得药敏试验结果后进行方案的调整，分别被称为标准化治疗及随后的个体化治疗；经验治疗及随后的个体化治疗。至于设计或选择何种治疗方式，需要依据所接受的任务，所要达到的目标和患者或地区的具体情况及具体对象确定。,注意,1，对症治疗：毒性症状：大多在有效治疗12周可消失，少数可使用激素：如强的松 1520mg /d. 2，免疫治疗 3，中医中药 4，休息 5，营养,结核的其他治疗,预防性化学治疗：对象：主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。如HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶、尘肺、糖尿病、长期使用免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者。方法：常用INH300mg/d，顿服68个月。儿童用量为48mg/kg，或INH+RFP3个月。,