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1、经皮肾镜碎石术的护理,王萍,经皮肾镜取石术是保肾取石技术的一种，经皮肾镜微创取石术又称为“打洞取石”是通过经皮肾镜在在腰背部开一个1厘米的皮肤切口，用一根纤细的穿刺针直接从切口进入肾脏，置入肾镜，使用超声弹道碎石机或钬激光击碎结石并取石。,经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术，激光碎石技术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术,经皮肾镜取石术禁忌症 1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严
2、重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2.身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。 3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。 4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。 5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6.糖尿病或高血压未纠正者。,经皮肾镜取石术适应症欧美、我国泌尿外科结石病诊治指南等均对经皮肾镜碎石取石术的适应症有明确规定： 1.结石大小和位置 2.结石成分 3.解剖结构异常 4.患者因素 5.孤立肾肾结石,1.结石大小和位置 所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角状结石。 =2cm的肾结石。 有症状的肾盏或憩室
3、结石。 ESWL难以粉碎及治疗失败的结石。 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5cm的输尿管结石，或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管镜失败的输尿管结石。,2.患者因素 特殊职业：如飞行员、司机、特种部队。 肥胖 肾脏手术史 骨骼异常：如脊柱侧弯或融合 异物 尿路改道手术史：如肠代膀胱、肠代输尿管等。,3.结石成分 质硬的结石：胱氨酸等 质软的结石：尿酸、磷酸镁铵结石等4.解剖结构异常马蹄肾、异位肾、融合肾、肾盏室、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻等肾结石5.孤立肾肾结石功能性或解剖性孤立肾、移植肾等肾结石,1.术前准备（1）术前明确诊断。 （2）术前交叉配血并备血 400ml。
4、（3）体位准备。 （4）手术常规准备。,相关并发症及处理: 1. 术中出血 2 . 肾集合系统损伤 3 . 术中寒战 4 . 术中邻近脏器损伤 5 . 肾盂输尿管连接部狭窄,1. 出血 术中出血影响操作时，可以暂停手术，封闭操作鞘，使用止血药物，必要时输血，10-20min后再行手术。如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造瘘管，并夹闭30-60min，待二期再行PCNL。 术后少量出血多数是由于输尿管导管和肾造瘘管刺激或术中的轻微损伤造成的，无须处理。大量出血可能是由于假性动脉瘘或动静脉瘤形成，应及早行放射介入做高选择性肾动脉栓塞止血。,2.肾集合系统损伤 肾盂和肾盏的黏膜损伤一般不严重，出
5、血多能自行停止，在肾穿刺扩张时，注意宁浅勿深，碎石时要视野清晰，与黏膜始终保持一定的距离，肾盏结石不易暴露时，若强行碎石，会损伤盏颈血管。,3.术中寒战 由于结石合并感染、灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起菌血症或毒血症，导致患者出现寒战。注意术中应用抗生素，灌洗液压力不要过大，注意出水通畅，定期取出肾镜放水，一旦出现寒战，可以静脉推注10-20mg地塞米松，可以给予灌洗液加温和手术室保暖。,4.术中邻近脏器损伤 术中胸膜损伤可能与穿刺点选择过高有关，如果出现液气胸，需要放置胸腔闭式引流。,5.肾盂输尿管连接部狭窄 手术中如果损伤肾盂输尿管连接部，术后可能引起狭窄，如果出现损伤，应留置双
6、J管，定期复查，如果出现狭窄，可以行肾盂输尿管内切开。,术后护理：一、常规护理 术后妥善固定好肾造瘘管和尿管，防治落。必要时向手术医生了解患者术中情况，穿刺部位，以明确术后护理的重点。,二、生命体征及重要症状的观察 1.体温不升 原因:术中大量使用灌注液或麻醉药物的作 用 处理原则：给患者做好保暖措施，因患者术后皮肤感觉不灵敏，避免使用热水袋、电热毯，防治烫伤。,2.寒战高热 原因：大量使用灌注液冲洗术野导致致热源或尿路细菌毒素反流进入血液循环所致 处理原则：使用抗生素，予地米治疗，及时更换汗湿衣物。,3.血压持续下降、脉搏增快、呼吸加速 考虑患者是否发生低血量容量性休克或感染性休克 处理原则
7、：加快输液速度，扩张血容量，遵医嘱使用抗生素，行血象检查。,4.胸痛 患者主诉胸痛呼吸时症状加重，体格检查患者呼吸频率正常，无气促、发绀、血氧异常等症状，听诊呼吸音正常，考虑为尿外渗导致的胸膜刺激症状，可单纯给予止痛处理。 若患者出现胸部剧烈疼痛并向肩部放射，伴有呼吸急促甚至呼吸困难、嘴唇发绀、大汗淋漓、血氧饱和度下降等症状，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑是否为胸膜损伤导致液气胸。,处理原则：患者取斜卧位，持续吸氧、理解应用止痛措施，防止发生痛行休克。配合做好胸片及B超检查工作。少量的液气胸一般在1-2周内自行吸收，无须处理。如症状严重可行胸腔穿刺抽吸气体或液体，必要时行胸腔闭式引流。,三、留置
8、尿管的观察与护理为了观察患者有无出血、肾功能恢复情况及减轻膀胱内压力，术后一般留置导尿管，然而它是尿路感染最主要的危险因素，因此要重视尿管的护理，预防感染。,1.妥善固定尿管及引流袋，防止引流管反折、扭曲、受压，放置引流管的高度不可超过耻骨联合水平，防止逆行感染。 2.术后可能因小结石排出或血凝块堵塞尿管，可用生理盐水冲洗尿管保持通畅，若有持续性肾出血可更换为三腔导尿管，行持续膀胱冲洗。 3.预防感染 会阴擦洗、行冲洗或更换尿袋时注意无菌操作、鼓励患者多饮水有利于结石的排出和减少尿路感染的危险。,四、肾造瘘管的观察与护理 1.留置肾造瘘管1周左右才形成肾内集合系统与体外想通的窦道，如1周内造瘘
9、管脱落时无法从原路重新插入，并容易导致肾实质出血或肾周尿外渗。（因此，一周内肾造瘘管的固定非常重要，特别是需要二期手术的患者。肾造瘘管以缝线固定为主，当缝线松动、脱落或造瘘管脱落时，应及时通知经管医生，给予及时处理。）,2.引流液的颜色的观察：鲜红-淡红-淡黄液，若短时间内肾造瘘管引流出鲜红色液体，量多或伴有血凝块，患者出现面色苍白、脉搏增快、血压下降等症状警惕肾出血。,处理原则：嘱患者绝对卧床休息，夹闭肾造瘘管30分钟，利用升高的肾内压集合系统内形成凝血块而达到止血的目的，同时报告经管医生，给予患者建立静脉通道必要时做好配血准备。给予患者心理支持。若患者出现患侧腰部剧烈疼痛或伤口大量渗血、尿
10、液中有血凝块形成、血红蛋白进行性下降、有失血性休克的表现及周期性肾出血等症状时应怀疑假性动脉瘤或动脉瘘的发生。应做好介入或手术的准备。,3.引流量的观察引流量的差异很大，受患肾功能、患侧上尿路梗阻、膀胱输尿管反流等多种因素影响。做好尿量的记录，与医生一起做出分析和处理。,4.拔管的护理 手术解除上尿路梗阻后5-7天可考虑拔除造瘘管，高位穿刺可延长至术后7-10天。拔管前可夹管24小时（观察患者造瘘口有无漏尿、腰痛及体温是否正常等症状）了解患侧上尿路通畅情况。 拔管后患者一般取健侧卧位休息2-4小时。观察患者伤口情况，关注患者的主诉，尿液的颜色弱患者出现胸痛腹肌紧张或腰部胀痛症状应及时通知一声。
11、,五、双J管的护理 1.留置双J管可出现血尿、尿频、尿急急患侧腰部疼痛的情况，多为双J管刺激或合并尿路感染所致，嘱患者减少活动频率，多饮水，抗生素使用。 2.排尿后腰部胀痛可能由双J管导致膀胱输尿管尿液反流引起，指导患者勿憋尿，避免膀胱过度充盈 3.告知患者按期拔除双J管 双J管过期留置会导致支架积垢形成、支架断裂、结石形成及拔管困难。,饮食指导 结石依其化学成分大致分为含钙结石和不含钙结石。含钙结石占80-95%，主要由草酸钙和磷酸钙组成，如： 1、草酸钙结石：忌食：胡萝卜、菠菜、豆制品和巧克力等；忌饮：红茶、啤酒、可乐等.少吃富含草酸盐的水果和干货，包括葡萄、核果等。应限制肉类的摄入量，特
12、别是动物内脏，在肾结石治疗的期间应该注意少吃牛肉、羊肉，少吃富含维生素C类的食品，因为维生素C在体内的代谢过程中会生成草酸，从而促进结石的形成。,2、胱胺酸结石：低蛋胺酸饮食。少食肉类、蛋类及乳类食品。3、尿酸结石：建议采碱性饮食。五谷类应以细粮为主；多食用新鲜蔬菜和水果；鸡蛋和牛奶可适当摄入。限制蛋白质摄入量。忌用的食品有：肝、脑等动物内脏、肉干、肉汤、油炸食品；海产品有：沙丁、白带鱼、蟹等；蔬菜有：菜花、龙须菜等；饮料有：浓茶、咖啡、可可等。,4、高尿钙结石：建议采酸性饮食，并减少钙质摄取，每天的奶制品不宜超过300cc。 5、磷酸钙和磷酸镁铵结石：宜低磷酸钙饮食并宜食酸性食物。建议控制尿路感染；应忌食所有奶制品、豆类、蛋黄以及加磷酸的柠檬汁等。 6、低盐饮食每日的盐分摄取量减至2-3克。多饮白开水（每天至少3000ml） 多饮水使尿液得到稀释，降低钙子和草酸根的浓度7、限量摄入糖类 美国科学家最新一项研究结果表明，高糖食品的摄入，可以使患肾结石的机会增加，因此，要注意少吃甜食。,六、出院指导 多饮水2500-3000ml， 调整饮食习惯。 定期复查，防止结石复发。 按时来院拔双J管。,
