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1、,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项,北京大学第一医院肾内科 章友康 2012.8.,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的概念,概念：由各种肾实质性疾病，如急、慢性GN，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。 一般规律：虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，当疾病进入ESRD时，8090患者有高血压。 发展快、预后差，应充分重视：在继发性高血压中第一位，与同等水平原发性高血压相比, 而且其危害性也大： 眼底病变更重，更易进展为恶性高血压; 心、脑血管合并症更多; 加速肾
2、实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球小A呈舒张状态(自我调节功能损伤)，系统高血压可以直接引起肾小球的“三高”，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小A硬化，小A内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压与肾功能的关系,必需强调的是：多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者可为互为因果，形成恶性循环。肾实质性高血压必须积极治疗！,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,
3、95 98 101 104 107 110 113 116 119,r,=0.69; P0.05,130/85,140/90,GFR (mL/min/year),平均动脉压MAP(mm Hg),未治疗的 高血压,Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45-66.,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,高血压加速肾功能进展,KI, 2000: 57: S44,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,高血压显著增加慢性肾脏病患者 心血管事件发生,心血管事件发生率（%）,2008 European Society of Hypertension annual. Ber
4、lin.,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项,肾实质性高血压的概念 肾实质性高血压与肾功能关系 肾实质性高血压的发生机理 肾实质性高血压的治疗原则 肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的发生机理,水钠潴留：大量肾单位的丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加。 血管活性物质失衡 RAAS激活、交感神经活性、前列腺素/缓激肽活性、内源性洋地黄样因子（Na/K-ATPase抑制物）、促红素应用、甲旁亢/细胞内钙增多。,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项,肾实质性高血压的概念 肾实质性高血
5、压与肾功能的关系 肾实质性高血压的发生机理 肾实质性高血压的治疗原则（目的、目标、开始时间） 肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的临床药物治疗原则 1.治疗目的,阻止、延缓或改善靶器官受损程度 肾脏病进展、肾功能恶化 左心室肥厚 动脉粥样硬化 减少心血管并发症的发生率和死亡率,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,JNC 7美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 原发性高血压：BP 1.0g/d的慢性肾脏病， BP 125/75mmHAnn Intern Med 1995;123:754 ADA(美国糖尿病协会)糖
6、尿病 BP130/80mmHgDiabetes Care 2006;29:S1 *但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。 老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人(包括透析病人),肾实质性高血压的临床药物治疗原则 2.降压目标,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的临床药物治疗原则 3.开始治疗时间 2007ESC/ESH指南：高血压的治疗需前移：在靶器官损害出现之前，应该开始药物治疗,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart J
7、ournal (2007) 28, 14621536.,评价亚临床器官损伤的指标,肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标 微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性22mg/g Cr，女性31 mg/g Cr ）已成为评估靶器官损害的基本项目之一,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的药物治疗和注意事项,肾实质性高血压的概念 肾实质性高血压与肾功能关系 肾实质性高血压的发生机理 肾实质性高血压的治疗原则 肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项 一、一般治疗,
8、低钠饮食（3g/d） 控制或清除其它危险因素 控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝状态 根除不良习惯吸烟、酗酒 适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项,二.药物治疗与分类 利尿剂、 ACEI、ARB、 钙离子拮抗剂、阻滞剂 1受体阻滞剂,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,利尿剂,噻嗪类：氢氯噻嗪(双克)，氯噻酮等 袢利尿剂：呋噻米(速尿)，布美他尼(丁尿胺)，托拉塞米(伊迈格)， 依他尼酸(利尿酸)等 保钾利尿剂：螺内酯(安体舒通)，氨苯蝶啶，阿米洛利等其它：磺胺类利尿剂(吲哒帕胺-寿比山)，磺胺的衍生物(乙酰唑胺)等,慢性肾衰
9、竭高血压的诊断和治疗,主要作用和适应证,降压作用的主要机理：降压作用主要通过排 钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力。 适应证：降压平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中 度高血压。 能增强其他降压药物的疗效。水钠潴留、体液容积扩张充血性心力衰竭,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,主要副作用,长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾 糖耐量下降(多发生于较大剂量时) 胰岛素敏感性下降(多发生于较大剂量时) 血清胆固醇升高(多发生于较大剂量时) 高尿酸血症(多发生于较大剂量时) 乏力、尿量增多,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,评价和注意点,可单独使用或与其它降压药物合用 作用缓和，2-3周达作用高峰，用于轻到中度高
10、血压，尤其是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。 痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。 GFR95%），透析后不用补充。 关于ARB：与ACEI作用类似，但无抑制激肽酶的作用，无干咳副作用。ARB均为肝脏排泄，蛋白结合率高，不用根据肾功能调整剂量，透析后不用补充药物。,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,服用ACEI或ARB的注意事项,1. 服用ACEI或ARB期间应密切监测SCr及血钾变化。用药头两月，宜12周检测一次；若无变化，以后酌情延长监测时间2. 孕妇及(哺乳妇女?)禁用ACEI或ARB ，以免影响胎儿及婴儿的生长发育3. ACEI或ARB与细胞生成素（EPO）并用，有可能影响EPO疗效；非固醇类抗炎药与ACEI或ARB 并用，可能影响ACEI或ARB 降压疗效，并导致SCr异常升高,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,钙离子拮抗剂(CCB),分类,二氢吡啶类 硝苯地平，硝苯地平控释片,非洛地平缓释剂，氨氯地平(长效)，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、乐卡地平(薄膜衣片)等 非二氢吡啶类 维拉帕米(异博定)缓释片 硫氮唑酮(地尔硫)缓释片,
