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1、综合治疗冠心病临床病例分享,临猗县人民医院：李海霞,非传染性疾病（NCD）已严重威胁人类健康与生命，我国国民总死亡率80%由NCD导致，40%归因于心血管疾病；死亡率位居榜首；已成为我国国民最大的健康问题和经济问题。2011年9月联合国针对NCD，召开高峰会议，并发表政治宣言。2012年WHO提出NCD防控目标：25by25。要实现这一目标，心血管疾病防治是关键的关键。,动脉粥样硬化的形成,冠状动脉粥样硬化（血管老化）,冠心病综合治疗,现代西医为防治冠心病提供了不少的治疗手段，如他汀类药物、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、B受体阻滞剂、钙拮抗剂、曲美他嗪等药物治疗；以及球囊扩张、血栓抽吸、支架植
2、入、冠脉旁路移植术等。 传统医学对冠心病（胸痹、心痛）的诊治同样也积累丰富的经验。临床实践证明，中医的辩证论治，不仅可以减少胸痛发作，而且有助于改善生活质量，提高运动耐量。 近年，临床针对冠心病患者采用中西医结合治疗取得了良好的效果。,病 例 分 享,病例1,女性，81岁。 既往病史：高血压病史20多年，糖尿病史5年，血糖控制欠佳。 现病史：于2个月前出现发作性心前区憋闷感，每次持续2-3分钟，有时伴出汗，休息可缓解，发作频繁，饱餐、快走、劳累均易出现，偶有夜间发作，无咳嗽、咳痰，无心悸、气短、浮肿、乏力、纳差，无焦虑等。,查体：血压 160/72mmHg，颈动脉未闻及血管杂音，心界不大，心律
3、不齐，偶有早搏，A1亢进，心率82bpm，无杂音。左侧足背动脉搏动较对侧弱。心梗三项：正常，肝功、肾功正常，甲状腺功能正常。空腹血糖8.5mmol/l左右，三餐后血糖波动在11.0-15.0mmol/l，糖化血红蛋白测定7.8%。,心脏彩超提示心脏形态结构正常，室间隔10mm，二尖瓣少量反流，心脏收缩功能正常。外周血管彩超提示：颈总动脉粥样硬化斑块，左侧胫前动脉粥样硬化斑块形成。心电图基本正常，动态心电图提示：II、III、aVF、V3-V6导联ST段动态变化，发作记录压低约0.05-0.1mv。 诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛 心功能II级 2、高血压病3级（极高危）3、2
4、型糖尿病,诊疗经过：予拜阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀钙片20mg 、施慧达2.5mg、依那普利10mg 2/日、美托洛尔12.5mg 2/日、单硝酸异山梨酯40mg、胰岛素应用、低分子肝素应用、硝酸甘油泵入等治疗，住院期间胸痛基本缓解，血压血糖趋于稳定。老人年龄比较大，家属也不愿做其他的进一步治疗，就出院了。,2周后复诊，老太太性子急，自诉一般的活动动作稍快点仍有发作，考虑到老人高龄、有高血压、又有糖尿病，结合患者的意见，综合评价后治疗上予以加麝香保心丸，2丸，3/日。 1月后患者再次复诊，老太太自诉发作次数明显有减少了，现在都敢活动，走路敢快了。,病例2,女 65岁 简要
5、病史：糖尿病10年 ，类风湿关节炎5年 肾功能不全3年，肌酐清除率26ml/24h左右，高血压病3年，服药后仍达150-180/60-90mmHg之间； 患者于3年前，反复出现发作性胸痛，位于胸骨后，曾来我院就诊。因顾虑肾功能恶化，一直未接受冠脉检查。一直使用阿司匹林，他汀，胰岛素等药物治疗。直至入院1天前夜间突然再次出现胸骨后疼痛，伴大汗，左上肢麻木等，服用救心丸、消心痛等症状不缓解，来我院。查心电图为窦性心律，V1-4导联T波深倒，心肌酶增高。 入院查体：BP100/60mmHg，心肺听诊未闻及明显异常。,诊疗过程,诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高性心肌梗死心功能II级（Ki
6、llip分级）高血压病3级（极高危）2型糖尿病慢性肾功能不全（CKD4期） 常规药物治疗：镇静、止痛、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸脂类、硝苯地平控释片、倍他乐克、阿托伐他汀、肝素等治疗。,经上述处理后患者症状缓解，监护显示有频发的室早、心率100次/分左右，当天仍有偶有间断发作，时间数分钟，患者情绪不稳定。予以镇静、止痛、倍他乐克加量、地尔硫卓口服等观察。患者第二日仍偶有发作，且心率偏快，监护显示偶发室性早搏，继续上述治疗，并加麝香保心丸中药观察。并与发作时可以予以含服4粒。,患者第三日后基本未发作，心率降下来，监护显示室性早搏，继续上述治疗。之后病情基本稳定。出院后2周复查时患者症状稳定，胸痛未
7、在发作。麝香保心丸与冠心病防治（戴瑞鸿主编），书中提到麝香保心丸具有迅速缓解疼痛、改善心率及心律、药物搭桥等作用。,病例3:,陈某，女，57岁主诉：反复胸痛2年。简要病史：患者近两年来时常自觉胸闷、胸痛，持续数分钟，有时时间较长，约半小时，睡眠差，易紧张。无烧心、反酸，无肢体麻木、头晕，无咳嗽、喘息，无乏力、纳差等，院外曾行冠脉CTA示冠脉管壁不光滑，无明显狭窄。曾在睡眠医院诊断过抑郁症。,既往史：有高血压史5年，间断服用施慧达治疗。 查体： BP130/80mmHg,心率74次/分，律齐，未及杂音。 心电图示：窦性心律，II、III、avF导联ST段轻度压低；发作时可见前壁导联ST段有压低约
8、0.05mv。 心脏彩超、颈动脉彩超均无明显异常； 血常规、血脂、血糖、肝肾功能正常； 活动平板试验阳性。,诊断： 冠状动脉心脏病 X综合征 高血压1级 抑郁症 治 疗：改善生活方式，鼓励其逐渐增加体育活动； 西药治疗： 阿司匹林 0.1 /日；卡托普利片12.5mg 3/日 阿托伐他汀钙片20mg qd； 中药：麝香保心丸2丸 tid。 心理治疗: 适当的心理疏导,黛力新1片，2/日。,两周后患者胸闷减轻，胸痛偶有发作； 四周后患者胸闷未在发作，情绪也稳定； 六周后患者自觉无明显异常； 2月复诊病情无反复。,抑郁症是发生冠心病的危险因素之一,抑郁症是冠心病发生和死亡的一个独立的、极其重要的危
9、险因素 相对危险性: 重度抑郁（抑郁症）: 4 - 4.5倍 亚临床抑郁: 1.5 - 2倍,合并抑郁增加病死率的机制,血小板活性凝集增加； 对心律变异性影响； 心脏微血管功能障碍 -内皮功能障碍-雌激素水平下降 炎症反应,麝香保心丸的组方和作用,麝香保心丸是根据祖国医学芳香温通、益气强心的原则，选用麝香、冰片、苏合香、人参、蟾酥、肉桂、牛黄七种成份提炼研制的中成药 君药：麝香 臣药：苏合香、人参 佐药：肉桂、蟾酥、牛黄 使药：冰片,麝香保心丸中医解方,君药麝香芳香而善走通闭，苏合香辛香而专于消淤阻，止胸痛，利心窍，针对胸痹者心脉常为痰浊淤血所阻； 全方又以大剂人参为臣，肉桂为佐，取人参急助心
10、气之功，借肉桂温振心阳之力，参桂同用，心胸阳气重振，气血得畅； 君明而五脏皆安，借人参为臣药，有扶正之效，还可以防范芳香之药过于走窜，致心气涣散。 综合全方，君臣佐使，辟邪补益，丝丝相扣，急则救标，缓则治本。,麝香保心丸作用,快速扩冠，冠脉灌注快速改善，解决心肌供血和氧耗的矛盾； 改善血管内皮功能，抗炎作用，从而抗动脉粥样硬化的发展； 血管新生、促进侧枝循环的建立。 辅助治疗糖尿病：牛黄的有效成分牛磺酸具有对抗胰岛B细胞损伤，促进被损伤细胞修复的双重保护作用，肉桂能增强胰岛素活性、改善胰岛素抵抗。,麝香保心丸治疗冠心病中国专家共识,2016年10月21-22日第十四次全国中西医结合心血管学术会
11、议上发布了麝香保心丸治疗冠心病中国专家共识。中国科学院院士陈可冀院士指出：多年实践证明该药的临床声誉很好，同时随着临床需求的扩大，选择这个时间发布专家共识非常有必要。,共识六大推荐意见,对于稳定性冠心病的长期治疗，改善患者的运动耐力，提高生活质量； 对于老年人冠心病的治疗，可在西药的规范治疗上加用后，能进一步改善症状，提高运动耐量； 对于合并心力衰竭和心律失常的冠心病进一步治疗，可改善心衰的症状及患者的生活质量；并可在一定范围内提高缓慢心律失常的平均心率，同时减少快速性心律失常的发作，减轻心肌缺血，改善临床症状。,共识六大推荐意见,在PCI术患者中的联合应用，可进一步改善患者的症状； 对于冠心病合并糖尿病的治疗，可以减少心血管事件的发生，改善糖尿病的相关指标；对于冠脉微血管病变和慢血流、心脏X综合征的治疗，可减少发作频度的严重程度。,总结,冠心病是一个多危险因素参与的疾病，其发生、发展、及预后都是多因素参与，多因素的影响结果。综合防治。 冠心病的一个治疗应该也有综合理念，整体的观念，以人为本的思想。从各种危险因素的控制到西医的综合治疗、中医的综合治疗到西中医结合的一个治疗理念。 麝香保心丸开辟了中医治疗冠心病的新理念，从单纯的活血化瘀到芳香温通类药物的应用，从改善血液流变学的治疗到针对血管壁的治疗，是中医治疗冠心病创新性 中成药的代表。,谢谢,
