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1、宫腔镜的诊断操作与手术,宫腔镜的诊断设备,一 宫腔镜 二 光源和导光纤维 三 膨宫及灌流系统 四 电视成像系统 五 镜鞘 六 附件设备活检钳 异物抓钳微型剪刀输卵管插管导管 膨宫介质,宫腔镜的手术设备,宫腔镜手术的先驱者:英国的Magos,日本的林保良,美国的Neuwiryh,中国的夏恩兰等,在开始做宫腔镜电切术时,都是应用泌尿外科的前列腺电切镜或膀胱电切镜。 1992年，专门的妇科的宫腔电切镜问世。,宫腔镜的手术设备,一 、 宫腔电切镜 1、 光学视管：外径3或4mm。物镜视角：0，5，15，25，30等。 2、操作手架：被动式操作手柄。 3、镜鞘：外鞘-直径89mm内鞘-前端有防杜塞孔（A
2、BS孔）。 4、闭孔器：方便插入。,宫腔镜的手术设备,二 、作用电极 1 、单极电极 功率70100W。 （1）环形电极：切割电极。主要用于切除子宫内膜，粘膜下子宫肌瘤，内膜息肉。也可用于子宫纵隔，宫腔粘连及取出宫内异物等。 （2）针状电极：用于划开子宫内膜和肌层，开窗切除壁间肌瘤，也可用于子宫纵隔的切开。,宫腔镜的手术设备,（3）滚球电极：电凝止血或破坏子宫内膜（类似电熨） （4）滚桶电极：更适合破坏子宫内膜或电凝止血。 （5）汽化电极：功率200。可汽化子宫内膜和粘膜下子宫肌瘤。 （6）带状电极：兼有切割电极和汽化电极的优点。可破坏子宫内膜和其他组织，创面不出血。,宫腔镜的手术设备,二 、
3、双极电极 优点：可以使用生理盐水作膨宫液和导电体，避免病人身上粘贴电极板。安全性大，操作效率高，可视度好。 三 、辅助器械导尿管，窥器，宫颈钳，卵园钳，刮匙等。 四 、 监护设备：超声，腹腔镜等，必须掌握相关的理论和操作知识。,宫腔镜的诊断操作,输卵管插管通液,适应症：输卵管因素导致的不孕症。 检查时间：月经干净后的35天。 检查前准备：不需要或消炎痛栓，米索等。尽量不扩张宫颈口。 操作： 结果判断：外溢、阻力、腹痛。 疏通输卵管：Crook公司的配子输卵管移植导管等。 监测：超声检查后，子宫直肠凹有液体。,宫腔异物取出,1 、宫内节育器嵌顿： 2 、残留的胎儿骨骼或子宫内膜钙化： 3 、妊娠
4、物残留：一次取不干净，可应用人工周期后再取。 4 、断裂的宫颈扩张棒或其他异物： 5 、剖宫产遗留不吸收缝线：,子宫内膜活检,直视下活检，可有效的提高诊断的准确性。有利于早期发现子宫内膜的病变。 会不会导致恶性肿瘤的扩散？ 捷克Kudela等：对218例子宫内膜癌采用后穹隆穿刺腹腔液细胞学检查，发现与诊刮相比，不会促进子宫内膜癌细胞的腹腔扩散，不增加子宫内膜癌的临床分期，但该作者未提到远期随访结果。（第十届欧洲妇科内窥镜协会会议，2001年11月，葡萄牙，里斯本）。,国内作者（张家文，等，2002年，中国实用妇科与产科杂志）：分析比较经宫腔镜检查和分段诊刮诊断子宫内膜癌的腹腔冲洗液细胞学结果，
5、经宫腔镜检查诊断的59例病人中，腹腔冲洗液的阳性率为20.3%，高于经分段诊刮诊断者的13.4%，但差异无统计学意义；在肌层浸润1/2的子宫内膜癌病人中，经宫腔镜诊断的腹腔冲洗液阳性率（22.6）显著高于经分段诊刮者（8.1%)。其结论认为：宫腔镜检查有可能引起癌细胞的扩散。 我们的做法：如临床可疑恶性疾病（如绝经后流血等），一定控制膨宫压力110mmHg。如临床已经诊断子宫内膜癌者，禁止行宫腔镜检查。,负压吸宫,主要用于子宫内膜息肉。尤其是多发性息肉，年轻病人。 最好用小号吸管（5号或6号） 吸宫后，等病理结果证实后，一定应用孕激素治疗。,宫腔粘连松解或电切术,March根据宫腔镜所见对宫腔
6、粘连分类,宫腔镜的手术,粘膜下子宫肌瘤电切术 子宫内膜息肉电切术 子宫纵隔切开术 子宫内膜电切术,宫腔镜手术分级,I级：宫腔镜诊断（包括宫腔内病变，出血，畸形，肿瘤和异物的观察、认识及活检等）。 II级：子宫内膜息肉切除、内膜去除、粘膜下肌瘤切除（TCRM，肌瘤直径3cm)。 III级：TRCM（肌瘤直径3cm），子宫纵隔切除术、宫腔粘连切除术等。,粘膜下子宫肌瘤电切术,宫腔镜下粘膜下肌瘤的分型（欧洲） 0型：肌瘤位于宫腔内，有蒂。 I型：50%在宫腔内，50%在宫壁上，无蒂。 II型： 肌瘤大部分位于肌壁内，（50%）。,粘膜下子宫肌瘤电切术,适应症 粘膜下肌瘤（0型或1型，2型慎重），数目
7、最好少于3个，直径5cm以下。 月经过多或异常出血， 子宫大小限于10周以内，宫腔小于12cm。 排除子宫恶性肿瘤。,粘膜下子宫肌瘤电切术,禁忌症 （1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者 （2）子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者 （3）生殖道感染的急性期 （4）心、肝、肾功能衰竭的急性期 （5）高度怀疑子宫腺肌病（因为可能不会缓解痛经）。,粘膜下子宫肌瘤电切术,术前准备 1、病例选择：肌瘤位置、大小、数目、有无症状等。 （1）超声 （2）诊刮 （3）子宫输卵管造影 （4）宫腔镜检查,粘膜下子宫肌瘤电切术,2 、术前药物预处理： 丹那唑： 米非司酮 GnRH-a 3 常规实验室检查：尤其注意血糖 4 术
8、前扩张宫颈：米索、明胶棒、尿管等。 5 手术时间：月经前半期最好。,粘膜下子宫肌瘤电切术,麻醉 不需要 局部麻醉 静脉麻醉 全身麻醉 硬膜外麻醉,粘膜下子宫肌瘤电切术,手术步骤 1、有蒂性肌瘤: 2、无蒂性肌瘤：超声监护必要时分次手术 手术录像,子宫内膜息肉切除术,子宫内膜息肉的分类 1、功能性息肉（源于成熟的子宫内膜）：对卵巢激素有反应，并随着激素的周期性变化而变化。月经期可部分或全部脱落。 2、非功能性息肉（源于未成熟的子宫内膜）：对雌激素有反应，雌激素可刺激其生长，但对孕激素不敏感，可以长得很大。,子宫内膜息肉摘除术,3、腺肌瘤性息肉：罕见类型。息肉组织内含有平滑肌成分，覆盖肌肉组织表面
9、的内膜往往呈萎缩状。 4、绝经后息肉：又称萎缩性息肉。绝经以后，增生性息肉或功能性息肉退化，与周围的内膜相似。组织学特征：腺上皮萎缩、腺管扩张、间质纤维化。宫腔镜表现：息肉表面呈淡粉红色、血管扩张不明显。,子宫内膜息肉摘除术,适应症与禁忌症 有症状的子宫内膜息肉，排除恶性肿瘤。 禁忌症：同粘膜下子宫肌瘤切除术。术前准备和麻醉 同TCRM手术步骤 手术录像,子宫内膜切除术,概况 对保守性激素治疗无反应和刮宫（Dendometrium ablation,EA)合理的取代了子宫切除术。 1981年，Goldrath首先用激光子宫内膜去除术。 1987年，DeCherney用前列腺电切镜，为患血液病而
10、难以控制的子宫出血的妇女行电切子宫内膜止血获得成功 ，开创了宫腔镜治疗子宫内膜疾病的先河。,子宫内膜切除术,目前子宫内膜切除、去除、破坏术的方法 宫腔镜电切 激光 射频 热球 循环热盐水 光动力,子宫内膜切除术,手术适应症和禁忌症 主要的适应症是：功能性子宫出血（DUB)。 1、久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾病 2、子宫89周妊娠大小，宫腔1012cm。 3、粘膜下肌瘤 4、无生育要求。,子宫内膜切除术,子宫内膜预处理或薄化子宫内膜 可使子宫内膜萎缩，子宫体积缩小，减少血管再生，缩短手术时间，减少出血，提高手术的安全性和有效性。药物预处理 1、丹那唑：200mg，24次/日，412周。 2
11、、孕三烯酮：2.5mg,2次/周，412周 3、GnRH-a:达菲林3.5mg,im,1次/28天，13次。,子宫内膜切除术,机械性预处理 TCRE术前刮宫或负压吸宫。Maia报道机械性预处理与药物预处理术后的月经改善率相同。手术时机的选择 1、月经后 2、已作子宫内膜预处理者，非月经后期也可 3、如有不可控制的出血，可急诊手术。,手术过程 手术录像,子宫纵隔切除术,宫腔镜纵隔切除术是治疗子宫纵隔的标准治疗手术适应症 大多数子宫纵隔能正常生育，仅有20%25%的妊娠失败（纵隔上有肌肉组织，收缩可引起流产），子宫腔不对称。 此类异常的诊断主要依靠：超声（最好在月经后半期）、HSG和宫腔镜。手术时
12、间 月经干净后37天,子宫纵隔切除术,手术监护 超声：优点缺点 腹腔镜：优点缺点手术步骤 1、剪刀剪开纵隔： 2、电切纵隔：,宫腔镜子宫纵隔剪开术 （1）不全纵隔：从宫腔镜操作孔置入微型剪刀，于纵隔中部、自下而上逐渐剪开纵隔，直到形成一个完整的宫腔。 （2）完全纵隔：手术时应慎重，需要与双子宫进行很好的鉴别。术中在一侧宫腔置入一Hegar扩张棒作为指示，在另一侧宫腔内用微型剪刀于宫颈内口稍上方先剪开部分纵隔使两宫腔相同，然后在直视下逐渐自下而上剪开纵隔。合并阴道不全或完全纵隔者，根据情况可先行切除。,宫腔镜子宫纵隔电切术 相对操作复杂,术中监测及注意事项当接近子宫底时，手术者可以从助手处得知微型剪刀在子宫腔的位置以及宫底肌层的厚度（超声监测），或者宫腔内的光线是否透过子宫底（腹腔镜监测）。手术者与监测者的交流可避免子宫穿孔。另外，手术者应了解宫腔内的器械有惯性移动的倾向，应直接在纵隔中间剪开。如果不注意这种惯性移动，微型剪刀有可能穿入子宫肌层而引起活动性出血，严重者会造成可避免的子宫穿孔。,子宫纵隔切除术,术后处理 人工周期（23个月） 放置节育器（3个月后取出）,谢谢大家,
