《正性肌力药及血管扩张药血管活性药在心血管手术中的应用.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《正性肌力药及血管扩张药血管活性药在心血管手术中的应用.（81页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、正性肌力药和血管扩张药在心血管围术期的应用,前 言,受体学说机体在正常情况下，通过神经和体液调节来对自身组织、器官的血流灌注进行控制和调节，以满足不同情况下的需要。重要因素就是受体作用原理。,1948年Ahguist发表受体学说，使机体调节作用原理翻开了新的一页。受体是存于神经末梢突触膜上，它可和神经介质结合产生一系列变化，如ATP生成及Ca2+内流。,心脏 交感神经、 和多巴胺受体 副交感神经M受体（心房肌、房室结、束分布多）,临床上所用的正性肌力药，大部分是通过交感神经受体，起作用的拟交感神经类正性肌力药。,它们通过两种途径作用于交感神经 1、刺激交感神经节后神经元，使末梢释放儿茶酚胺或抑
2、制神经末梢对突触间隙吸收儿茶酚胺。 2、直接作用于交感神经受体，完成正性肌力作用。,非拟交感神经正性肌力药如洋地黄抑制Na+/k+ATP酶，使心肌细胞内Na+升高，从而使细胞内Na+和细胞外Ca2+交换，导致Ca2+内流，起到强心作用。,对应用心血管活性药物的建议,实施：直接动脉压监测 意义：药物应用有效性和安全性,一 正性肌力药,（一） 正性肌力药的种类1拟交感类药：（1） 儿茶酚胺类：肾上腺素（Adrenaline)异丙肾上腺素(Isoprenaline)去甲肾上腺素(Noradrenaline)多巴胺(Dopamine)多巴酚丁胺(Dobutamine)多培沙明(Dopexamine),
3、（2）非儿茶酚胺类,麻黄素（Ephedrine) 苯肾上腺素(Phenylephrine) 间羟胺(Aramine) 甲氧胺（Vasoxyl),2非拟交感类药,洋地黄（Digitalis） 氨茶碱（Aminophyline） 氨力农（Amrinone） 米力农（Milrinone） 钙盐（Calcium Chloride/Gluconate） 胰高血糖素（Glucagon） 甲状腺素（T3） （Triiodothyronine）,（二）交感神经受体的分布与作用,受体 效应部位 作用1 突触后-血管平滑肌 血管收缩，阻力增大2 突触前- 兴奋-抑制NE释放（负反馈）突触后-血管平滑肌 血管收缩1
4、 突触后-心脏 兴奋-正性肌力，正性变时，增加自主性，加快传导速度2 突触后-血管平滑肌 兴奋-血管扩张-支气管平滑肌 -支气管扩张-子宫平滑肌 -子宫迟缓DA1 突触后-肾和肠系膜血管 兴奋-血管扩张平滑肌，冠状动脉DA2 突触前 兴奋-抑制NE和ACH释放 注： 1负责脂肪分解， 2负责糖原分解和产热， 1 2都能增加肾素分泌,（三）正性肌力药的作用机制,拟交感胺类,磷酸二酯酶抑制剂,洋地黄,受体,抑制cAMP降解,抑制Na+/K+ATP酶,cAMP,细胞内Ca2+ ,拟交感胺类的受体作用,药名 受体 作用1 (2） 1 2 DA1/DA2 去甲肾 + + 0 有2 作用，但表现不出来 肾
5、上腺素 + + + 0 作用确实，有效 多巴胺 + + + + 直接及间接作用，剂量依赖性 多巴酚丁胺 + + + 0 只有间接作用，正力作用大于正时 异丙肾 0 + + 0 12 作用区分不开，正时作用 多培沙明 0 + + 抑制交感神经末梢对突触间隙NE的回收，有间接正性肌力作用 甲氧胺 + 0 0 0 只用于治疗室上速 苯肾上腺素 + 0 0 升压作用良好 间羟胺 + + + 0 直接及间接作用，持续时间长 麻黄素 + + + 0 直接及间接作用 恢压敏 + + 0 大脑兴奋作用,（四）正性肌力药的临床应用,1儿茶酚胺类拟交感胺类药 （1）多巴胺（Dopamine） 泵注 0.52g/k
6、g/min，为肾剂量，主要作用于DA1与DA2受体，扩张肾、肠系膜血管2 5g/kg/min， 为强心剂量，主作用于受体，心肌收缩力增强 5g/kg/min， 兴奋受体作用明显710g/kg/min，兴奋受体作用更明显，血管强烈收缩，并失去DA及2受体的有益扩血管作用 静注 12mg/次 限于紧急情况下提升血压,多巴胺,优点 心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙肾少见 缺点 肺动脉压升高，不适于右心衰,（2）多巴酚丁胺（Dobutamine）,机制：12受体作用 特点：较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血压增加很少外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作
7、用 为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用 剂量：1020g/kg/min,多巴胺和多巴酚丁胺作用比较,多巴胺 多巴酚丁胺 作用于三种受体(DA,)剂量依赖性 作用于1(2弱)剂量依赖性 直接作用+间接作用 仅有直接作用 收缩静脉，增加回心血流 不收缩静脉不增加回心血流 增加肾血流 不增加肾血流 心输出量增加靠增加静脉回流及正性 靠正性肌力作用和阻力血管 肌力作用 扩张作用 大剂量使血管收缩，外周阻力增加和 不收缩血管，外周阻力下降 血压升高 血压不变或微升 肺动脉压升高，不利于右心衰 降低肺动脉压，利于右心衰,（3）
8、肾上腺素（Adrenaline）,机制：对、受体均有强烈的直接作用，并表现剂量依赖性和组织差异性 特点：对皮肤、肾脏及内脏血管以效应为主对心脏以1效应为主对骨骼肌血管及支气管平滑肌以2效应为主,肾上腺素,临床应用： 心肺复苏：0.51mg静注或气管内注射，每5分钟可重复一次，总量可达0.2mg/kg 支气管哮喘：皮下0.250.5mg，不伴心率增快和血压升高 心脏术后循环支持：小剂量（0.03g/kg/min左右）强心作用明显，轻微增加心率，不增加心脏后负荷,肾上腺素,注意事项： 单次作用虽可使血压升高，但其作用很快消失，代之以作用为主的扩血管作用，故不适合作为血管加压药使用 合用受体阻滞剂（
9、如瑞吉丁或氯丙嗪）可使其升压作用发生翻转 扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注 药物代谢快，肌注只维持2030分钟,(4)去甲肾上腺素(Noradrenaline),机制：、受体，以为主 特点：血压升高，心率减慢，心排减少肾肠血管收缩静脉血管收缩，CVP增加 用法：抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压， 12mg 5%GS500ml，随血压调整滴速与受体阻滞剂合用，如酚妥拉明5mg+去甲肾4mg5%GS500ml，用于晚期重症休克病人，及心脏术后脱机困难病人,(5)异丙肾上腺素(Isoprenaline),机制： 1 、2受体 特点： 1：正性频率作用正性肌力作用 2：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管 缺
10、点：休克病人重要脏器灌注减少，降血压心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人,异丙肾上腺素,应用：房室传导阻滞严重阻滞剂过量心脏手术中应用 支气管哮喘，一般雾化吸入 用法：1mg5%GS250ml,（6）多培沙明（Dopexamine）,机制：新合成的儿茶酚胺类药物化学结构与多巴胺相似，有很强的2肾上腺素能受体兴奋作用，但对多巴胺DA1和DA2受体，以及1肾上腺素能受体的兴奋作用较弱；尚能抑制神经元对儿茶酚胺的摄取。本品的正性频率作用和正性肌力作用是通过药物间接兴奋1肾上腺素能受体，提高压力感受器的反射活性，抑制去甲肾上腺素的再摄取，以及直接兴奋心脏2肾上腺素能受体而产生的。本品还能增加肾脏、心肌和骨
11、骼肌的血流量。,多培沙明,特点：扩张体循环血管，增加心输出量，增加肾脏灌注，强心 应用：急性心衰及心脏术后低心排 用法：0.55g/kg/min，最大剂量6g/kg/min 注意：有些病人心率增快心肌氧耗增加,2非儿茶酚胺类拟交感类药,（1）麻黄素 机制：同肾上腺素，直接或间接作用、受体 特点：作用温和，时间较长 应用：麻醉中低血压 剂量：515mg/次，小儿0.30.6mg/kg/次 缺点：短期内产生快速耐药性中枢兴奋作用,（2）苯肾上腺素(Phenylephrine),机制：纯受体激动剂 特点： 收缩外周与容量血管，增加外周阻力与回心血流，增加冠脉灌注压升血压而心率不变或下降 应用：治疗心脏手术麻醉中低血压，如冠脉搭桥时低血压，法四手术中缺氧发作 剂量：静注，成人50100g/次，小儿12g/kg/次,
