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1、病例讨论 小儿输尿管膀胱再植术的护理查房,2014.04.25,病情介绍,患儿叶梓辰、男、4岁5月，病程一周余，因检查发现右肾输尿管全程扩张积水一周余，于2014年3月10日入院，既往史：无，查体 T:36.5，P：92次/分，R：20次/分，BP：94/54mmHg,辅查：湘雅二医院CT尿路造影：右肾积水、右侧输尿管全程扩张积水，右侧输尿管末端梗阻，入院诊断：右侧巨输尿管症、右肾积水。3月13日在全麻下行腹腔镜下右侧输尿管膀胱再植术，术中置入D-J管，术毕留置伤口引流管及导尿管，伤口引流管引流血性液体约20ml，导尿管引流淡红色尿液约1000ml，术后第一天诉腹胀嘱继续禁食，第二天腹胀好转嘱
2、进流食，第三天因腹泻10余次，为少量粪渣样稀便，肛周红肿，指导家属及时清洁肛周，涂以鞣酸软膏，3月21日拔伤口引流管，肛周红肿痊愈，3月27日拔导尿管，3月28日出院，嘱术后2-3月复查，拔出D-J管。,一、病情介绍,什么是巨输尿管症？,由于输尿管末端肌肉结构发育异常(环形肌增多、纵形肌缺乏)，导致输尿管末端功能性梗阻、输尿管甚至肾盂严重扩张、积水。该病的特点是输尿管末端功能性梗阻而无明显的机械性梗阻，梗阻段以上输尿管扩张并以盆腔段为最明显，又称为先天性输尿管末端功能性梗阻。,临床表现及辅助检查,临床表现：大多以腰酸、胀痛为主诉就诊，偶有因腰部包块、血尿、顽固性尿路感染、肾功能不全就诊者. 辅
3、助检查： 1.尿液检查 2.膀胱镜检查 3.X射线尿路造影 4.B超：可见患侧输尿管扩张，有或无明显肾积水 5.CTU及MRI：CTU可见到全程输尿管扩张，可有不同程度的肾积水。输尿管膀胱交界处可见到狭窄。MRI可见到扩张输尿管全貌，下端狭窄，可伴有肾积水。,治疗,巨输尿管症的治疗取决于输尿管扩张和肾功能损害的程度。1.对输尿管扩张程度较轻而肾积水不明显者可定期观察。 2.如输尿管扩张明显而肾功能尚好者可行输尿管裁剪整形后膀胱再植术。 3.对重度肾积水、肾功能损害严重者应行肾输尿管切除术，伴有感染时可先行肾造瘘引流，待控制感染后再行肾输尿管切除术。 4.小儿病例宜尽早手术治疗，以减轻或避免肾功
4、能的损害。,腹腔镜输尿管膀胱再植术,适应症： 1.各种原因所致的盆腔以下的输尿管狭窄或闭锁性梗阻 2.输尿管异位开口，输尿管阴道瘘 3.输尿管囊肿和部分梗阻性巨输尿管患者 4.度、度膀胱输尿管反流，肾盂积水严重，输尿管迂曲扩张的小儿患者禁忌症：输尿管下端肿瘤或膀胱肿瘤引起的输尿管膀胱连接部梗阻,输尿管膀胱再植术的并发症,1.尿外渗或尿漏：保持腹腔或腹膜外引流管及导流管引流通畅，延迟拔管时间。 2.吻合口腔狭窄：输尿管狭窄，由输尿管剪裁过多，缝合后口径太细或尿路反复感染致纤维增生引起。术中应注意输尿管剪裁适宜。视具体情况选择腔内扩张或内切开，必要时开放手术探查 3.腹部血肿或积血：注意加强引流和
5、抗感染治疗 4.严重感染 5.输尿管坏死：临床表现为尿瘘及切口感染。术中应注意保护输尿管外膜层血管，缝合的输尿管口径不能太细。一旦出现上述并发症可采取引流手术区，延长支架管拔除时间，必要时可作暂时性肾造瘘分流尿液。,术前护理,1.心理护理 患儿方面：与患儿建立良好的关系，要注意观察患儿的性格特点，特别是首次接触时应热情、关心、体贴，增强其信任感。 家长方面争取家长的支持与配合，多与家长 进行交流沟通，讲明此术式的优点和可靠性，介绍麻醉方式手术过程及大致时间，使其有充分的心理准备缓解手术前的焦虑心理，对家长提出的问题给予耐心解释，理解和指导。 2.充分做好术前各项准备：对患儿进行常规及血型、血生
6、化、凝血常规、肝肾功能、心电图、胸片等检查，已确认患者能否耐受麻醉及手术。术前明确诊断。皮肤清洁，重点注意脐孔清洁，预防切口感染。并做好备血、皮试及通知患者禁食、禁饮常规术前准备。,护理问题,1、有窒息的危险： 2、有体液不足的危险 3、营养失调：低于机体的需要量 4、有皮肤完整性受损的危险 5、潜在并发症：出血、脱管、皮下气肿等 6、疼痛 7、知识缺乏 8、焦虑与恐惧 9、沟通障碍 10、活动受限,术后护理,病情观察： （1）注意观察患儿的生命体征、神志和循环的变化：听取麻醉师介绍术中情况，通过观察患儿的瞳孔、神经反射、脉搏、呼吸等情况估计麻醉深度：如瞳孔大或正常，睫毛反射存在，呼吸浅速，表示患儿即将苏醒，护士应密切监护：监测患儿体温、心率、呼吸、血压和血氧饱和度，每30 min监测一次，直至患儿完全苏醒。注意观察患儿的面色，保证氧气的供给。向医生了解患儿术中情况， （2）注意观察各种引流管是否通畅及引流液的颜色、量；静脉通路是否通畅，特别要注意观察静脉点滴速度。 （3）注意观察患儿手术部位情况，通过观察敷料是否清洁干燥来判断手术部位有无渗血渗液现象发生，若发现渗血渗液多应立即报告医生进行处理。,
