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1、术前讨论 小脑幕下脑膜瘤,2015-10-11,一般情况,患者谢某，女，41岁，汉族。 1.主诉:患者以“头痛头昏2月余”入院， 2.现病史：患者自述源于2015年07月左右，患者无明显诱因感头痛不适，无恶心呕吐，伴头昏，无视物旋转，与体位改变无明显关联，否认胸闷胸痛及咯血、否认腹痛和便血、否认四肢抽搐、口吐白沫，就诊于“xx市第二人民医院”，行头颅CT提示：小脑异常密度，建议CT增强扫描，具体处理不详，至今日患者感头痛头昏不适症状未见明显改善，为求进一步诊疗，前来我院就诊，完善头颅CT提示：小脑蚓部占位。急诊科以“小脑占位”入住我科，病程中患者神志清，精神一般，饮食入眠尚可，大小便无失禁，体
2、力体重未见明显变化。,症状体征,1.头痛头晕 2.闭目难立征阴性、指鼻试验阳性、轮替试验阴性； 3.行走略跛行（不明显）（有左脚行走时拿不住轻重感）,B超：心脏彩超、双下肢静脉B超、腹部B超正常； 胸部CT：支气管炎； 肺功能检查：残气量增加，残总比增加，小气道功能正 常，气道阻力正常，肺通气功能正常，肺容量正常。 血气分析：2015-10-02 血气分析（住）：氧分压 71.90(mmHg) ，二氧化碳分压 32.80(mmHg) ，乳酸浓度 2.40(mg/dL) ，氧饱和度 93.80(%) ，血氧含量 18.40(mmol/L) ，氧合血红蛋白分数 93.10(%)； 呼吸内科会诊：无
3、明显手术禁忌。,影像结果CT,影像结果核磁,影像结果CTA,术前诊断及治疗方案,1.小脑幕下占位：脑膜瘤 2.手术是首选 3.手术入路：正中切口幕下小脑上入路,鉴别诊断,1.髓母细胞瘤：常见于儿童，好发与蚓部，常侵入或累及四脑室。CT病灶多为高密度，边界清楚，增强后成均匀一致增强。MRI T1和T2分别示低、等或高信号，少见钙化、出血、囊变和坏死。T2相信号强度及增强后强度不及血管母细胞瘤。沿蛛网膜下腔种植转移是髓母细胞瘤的特征，而星形胶质细胞瘤好发于小脑半球，若发生在小脑蚓部，则难以与髓母鉴别。 2.血管母细胞瘤：囊结节型囊腔大结节小，增强后可见结节增强。实质型肿瘤T2信号明显升高，增强后显
4、著强化，瘤内或瘤周可见血管流空信号。少数病人有家族史和伴发视网膜血管瘤或胰、肾等部位病变，有利于诊断。 3.室管膜瘤：源于四脑室的室管膜瘤侵及小脑半球、蚓部，与小脑星形细胞瘤相鉴别，前者囊变率低，常呈分叶状及斑点状细小钙化。 4.胶质瘤：颅内压增高和小脑、脑干症状出现较早。MRI示肿瘤从小脑、脑干或四脑室向桥角发展，T1低信号，T2高信号，增强除小脑肿瘤囊变外，其余均明显强化。,术中关键点,1. 临近脑干、直窦、大脑大静脉、大脑内静脉；避免吸引器误吸，控制吸引器吸力，应用小棉片保护； 2.分离小脑幕下、小脑蚓部前释放枕大池脑脊液；增加脑松弛度； 3.减少对脑干、小脑的牵拉； 4.先断占位基底、再分块切除；如分离困难，可考虑电凝包膜内切除，减压后占位缩小后再行断基底血供； 5.沿蛛网膜间隙分离； 6.严密缝合硬脑膜；,可能并发症,1.脑干损伤：术中避免过度牵拉脑干、避免过多电凝灼烧脑干供血动脉，出现脑干梗死； 2.无菌性脑膜炎、颅内感染： 3.后组颅神经损伤、肺部感染： 4.急性梗阻性脑积水； 5.术后颅内血肿或小脑挫伤； 6. 深静脉血栓形成：,7.继发癫痫； 8.中枢性高热、尿崩,是否需要术前留置腰大池引流管？,
