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1、患者女性，19岁，学生，患者入院前一天上晚自习时无明显诱因出现头痛、心慌，随后大声尖叫，晕倒在地，呼之不应，四肢抽搐，口吐少许白沫，嘴唇及面部发紫，无大小便失禁，持续约5-6分，醒后仍感头痛、心慌，遂入某医院治疗后好转不明显，于今日到我院做脑电图检查后中午再次出现上诉症状。 问题：临床医学诊断是什么？,癫 痫,Epilepsy,主 要 内 容,学习目标,掌握： 定义、临床表现、主要护理诊断、措施 熟悉： 治疗要点、病因、健康指导 了解： 发病机制、相关检查、诊断要点、预后,基本概念,癫痫（ epilepsy ）是一组由大脑神经元异常放电引起的短暂的中枢神经系功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突
2、然发生，反复发作的特征，可分为癫痫症与痫性发作。 按照有关神经元的部位和放电扩散的范围，功能失常可能表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经等不同障碍，或兼有之,基本概念,痫性发作（ seizure ）：每次发作或每种发作的过程 癫痫症：具有一种或数种发作类型的者而且反复发作者。,基本概念,基本概念,特发性癫痫：病因不明，患者的脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，而和遗传因素有较密切的关系。具有特征性临床和脑电图表现。 症状性癫痫：由于多种脑部病损和代谢障碍所致。 隐源性癫痫：病因不明。临床表现提示为症状性癫痫，但目前的检查手段未发现明确的病因。,流 行 病 学,发病率指每年每10万人口中
3、新出现的病人， 癫痫的发病率约为17-50/10万人； 患病率指患某病人数占群体人数（1000人）的百分比， 癫痫的患病率约为0.5%，即每1000人中有5人患癫痫； 我国估计有癫痫病人至少500万人；,历 史,2500年前的古希腊已有记载。公元前5世纪，医学之父希波克拉底就对癫痫大发作、小发作做出详细描述。当时认为是恶魔附体的表现，是一种邪恶的疾病。 19世纪中期，Jackson首先提出癫痫是由于脑灰质异常过度放电所致。 在我国癫痫俗称“羊癫疯”“猪头疯”,历史上患癫痫的名人： 恺撒大帝、 拿破仑、 梵高。,影响癫痫发作的因素,年龄：原发性癫痫起病时间与年龄有密切关系 内分泌：少数仅在月经期
4、或妊娠早期发作 睡眠：婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作,缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动和一过性代谢紊乱等都能诱发发作。,发 病 机 制,神经元放电是神经系统的生理功能,癫痫发作是异常神经元集合体过度超同步化电活动的结果,临床表现-先兆1,很多癫痫发作前有先兆，如有的病人会告诉周围的人：“我要犯病了”；孩子会突然害怕，紧抱大人的腿等 先兆是指发作的最先感觉，是发作最开始的部分。先兆发生于意识丧失之前，记忆仍完整，往往持续数秒到数分钟 先兆出现时癫痫发作已经开始,临床表现-先兆2,先兆类型 躯体感觉性：常见为麻木等异常感觉 视觉性：一般为闪光、彩色亮点或黑朦 听觉性：经常为耳鸣 嗅觉性：
5、幻嗅，包括闻到烧焦的橡皮味等 味觉性：口中有特殊不舒服的味道 情绪性：包括焦虑、不安、压抑、惊恐等， 恐惧是最常见的一种 精神性：包括错觉、幻觉及其它场景， 常见如似曾相识感、生疏感 其他性：有眩晕、上腹不适等,临床表现-先兆3,先兆意义1. 帮助癫痫病灶的定侧定位； 颞叶癫痫：常为耳鸣、情绪变化、上腹不适等 顶叶癫痫：麻木等感觉 枕叶癫痫：经常为视觉先兆 额叶癫痫：多无先兆 2. 是一个警告信号,临床表现,共同特征： 发作性：突然发生，迅速恢复 短暂性：发作数秒或数分钟，很少超过30分钟 刻板性：每次发作的症状几乎一样 重复性：反复发作,痫性发作的分类,分类的依据： 1、痫性起始源部位是一侧
6、半球还从两侧半球。 2、发作时病人的意识是否存在。 分为：部分性发作和全面性发作 见表10-11,部分性发作,神经元放电通常限于同侧大脑半球 单纯部分发作： 以局部症状为特征，发作不超过1分钟，无意识障碍 a运动性、b感觉性、c自主神经性、d精神性 复杂性部分发作 有意识障碍，以精神症状及自动症为特征,全面性发作,神经元放电起源于双侧脑部，发作初期即有意识丧失 1. 小发作 突然短暂意识丧失，多见于儿童和少年期。 （1） 失神发作 （2） 肌阵挛性发作 （3） 阵挛性发作 （4） 强直性发作 （5）无张力性发作,全面性发作,大发作：全面强直-阵挛发作（GTCS），特征：突然意识丧失和全身抽搐
7、临床分期： 痉挛发作期 强直期：10-20秒 阵挛期：30-60秒 痉挛后期：10余分钟至数小时,口吐白沫、瞳孔散大，光反应消失，口唇皮肤青紫,呼吸、瞳孔、心跳恢复正常，肌肉松弛、意识恢复,全面性发作,癫痫持续状态：重症和急诊，可死于脑水肿、呼吸和循环衰竭 短期、频繁、间歇期意识无恢复 发作持续30 min以上者 诱因：感染、突然停药、酗酒、疲劳等。,辅 助 检 查,诊断癫痫发作最重要依据是患者的病史（History） 脑电图（EEG）诊断癫痫的最重要的辅助检查方法尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波视频脑电图病灶定位 病因检查：血液、CT、 MRI,诊 断 要 点,确定是否为癫痫（病史+EEG）
8、排除癔病 晕厥 判定癫痫的类型 判定癫痫的病因 特发性 症状性 脑局部外伤、肿瘤、感染、中毒等等 代谢性低血糖、低血钙、卟呤病等等 生活质量评估,表1 癫痫和癔症鉴别表,癫痫 癔症 无明显诱因 精神因素 发作突然 缓慢 意识丧失 神清 瞳孔散大 正常 小便失禁 无 持续时间短 相对较长 可自然恢复 暗示可停止,治疗要点,为可治疗性疾病，正规治疗后50%可终身不再发作 以药物治疗为主 治疗目标：在控制发作与提高生活质量间找寻最佳结合点 治疗内容：病因治疗、对症治疗（发作时、发作间歇期、癫痫持续状态）,机制 调节电压依赖性钠离子通道 增加r-氨基丁酸（GABA）介导的抑制性神经传递 调节电压依赖性
9、和受体依赖性钙离子通道 阻断兴奋性神经传递 常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸、氯硝西泮,抗癫痫药物（AED）,抗癫痫药物（AED）,药物的选择 部分性发作：卡马西平或苯妥英钠为首选 大发作：首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英钠，其次为巴类妥类。,用药原则：近12年内有3次以上发作，应考虑药物治疗 根据癫痫类型选用药物 单药治疗原则，药量自小剂量开始，渐加量控制 单药失败，可合并用药，但要注意药物间的相互作用 规律服药，不随意换药：旧药逐减，新药渐增 长期用药，不轻易停药：复合用药转单药，单药逐步减量，有明确器质性病因的癫痫病人应终生服用 药物监测：浓度监测、效度监测、毒副作用监测,抗癫痫药物（
10、AED）,癫痫持续状态抢救,1.止惊厥，选药如下 静脉用药： A、地西泮：10-20mg/次，速度2mg/分。15分钟后可重复给药一次。如症状得到控制，可选用地西泮100-200mg+500ml葡萄糖液维持治疗，如出现呼吸抑制，停止给药（首选方案）。 B、PHT（苯妥英钠）：无此制剂（可作为首选方案）。 C、异戊巴比妥钠：0.5g+10ml盐水，缓注（次选） 2.维持治疗：控制抽搐后使用长效抗癫痫药物（先im，之后换用口服药物）,癫痫持续状态抢救,3.对症处理： 畅通呼吸道，吸氧，全面电生理监护，做好必要化验。 防坠床与误吸窒息。 防治并发症：降颅内压、预防感染、处理高热等。,癫痫持续状态抢救
11、,护理： 保持环境安静，光线柔和 患者绝对卧床，保持呼吸道通畅（平卧头侧偏或侧卧位，及时排痰），竖起加有保护套的床栏 床旁备用通气设施：氧气、压舌板、口咽通气管、面罩、吸痰器、气管插管用物及呼吸机,癫痫持续状态抢救,护理： 快速建立静脉通路，按医嘱给予强有力的抗癫痫药物 维持生命功能，预防和处理并发症 做好发作护理 严密病情观察：生命体征、意识、瞳孔；发作类型、频率、持续时间、发作后状况,癫痫状态抢救方案建议,第一步：（5分钟完成）：简要病史询问，大体评介心、肺功能，并作相应处理。并抽血作必要的化验。给氧。 第二步：建立静脉通路，给高糖50ml. 第三步：静脉注射安定（2mg/min),或总量
12、至20mg或至发作停止。如上述无效考虑气道插管。如有效可选如下进方案 第四步：1、安定：50-100mg+液体500ml持续滴注。2、苯巴比妥钠肌注，100-200mg/kg，Q8H。3、副醛15-30ml+等量植物油灌肠 如无效，选择 第五步：利多卡因50-100mgiv; 或静脉给予麻醉药硫贲妥钠（需先此前作好气道管理）,常用护理诊断/问题,急性意识障碍：与癫痫发作有关 有受伤的危险：与癫痫发作时持续抽搐、意识障碍有关 有误吸的危险：与癫痫发作时呼吸道分泌物不能顺畅排出有关,首先确认患者安全，移开可能伤害病人的一切物品，防止摔倒、碰伤 在颈下垫软物，解开衣扣，头略低侧卧，以利口腔分泌物流出
13、 若患者张口状态下，可在上下白齿间垫于软物（缠纱布的压舌板或卷成细条状的衣角或手帕等），以防舌咬伤，切勿强力撬开嘴巴。 抽搐时勿强力按压肢体以防骨折及脱臼 抽搐停止后患者意识未恢复前应检查呼吸、吸氧，加强监护，以防自伤、伤人、毁物等。 检查有无外伤并处理 遵医嘱用抗癫痫药物以避免再发作,发作时：防窒息、防外伤、防舌咬伤,健康指导,生活规律，保证充足睡眠 饮食有节 ，饥饱适度 按时规律服药，定期复查 禁止有危险的活动（攀高、游泳、驾驶坠落、溺水、车祸） 注意情绪调节 婚育指导 发作自救（视频）：,预 后,只要得到及时而正确的诊断和治疗，大多数病人的预后是好的； 20年长期随访，7080%的病人发
14、作可在最初的5年内得到缓解，其中50%可完全停药； 20%左右的病人使用常用药物不能有效控制发作，成为所谓“难治性癫痫”。,课堂测评,癫痫辅助检查最重要的项目是 A 脑电图 B 头颅CT C MRI D 脑脊液穿刺 E 血液生化,下列关于癫痫药物治疗错误的是 A 任意给药比不用药更坏 B 有效剂量因人而异 C 长期规律服药才能减少复发 D 一种药有效就不必用两种药 E 一种药无效因立即换其他药物 答案：E,课堂测评,长期服药可造成牙龈增生的AED是 A 苯妥英钠 B 卡马西平 C 苯巴比妥 D 拉莫三嗪 E 加巴喷丁 答案：A,课堂测评,男性，27岁，2年来时有发作性神志丧失，四肢抽搐，当日凌
15、晨，发作后意识一直未恢复，来院后又有一次四肢抽搐发作，该患者所患病情属于 A 强直性大发作 B 肌阵挛性发作 C 癫痫持续状态 D 强直-阵挛发作 E 单纯部分发作继全面性发作 答案：C,课堂测评,课堂小结,癫痫是一种良性发作性疾病 痫性发作分部分性发作和全面性发作，发作时注意观察有无意识障碍 大发作有突然意识丧失，全身抽搐，注意发作时的护理，防止窒息、外伤、舌咬伤。 坚持规律用药可避免复发，药物可能影响血液、肝肾功能，应定期复查 避免诱因，生活规律、饮食有节，避免危险环境,病 历 摘 要 1,女性，65岁。 主诉：右上肢发作性抽搐2年 现病史：2年来右上肢发作性抽搐。发作无明显规律，活动或安
16、静状态下均可发作。平均每月1-2次，每次持续5-10分钟。发作前无明显不适，发作开始时右侧手指抽动，逐渐向近端进展致整个右上肢抽搐。发作过后出现右上肢无力，无法活动。无力症状持续约半小时可缓解。发作过程中无意识障碍，无恶心呕吐，无头痛头晕，无言语不清。曾于某中医诊所诊治，诊为“气虚血淤”，服用汤药，效果不佳。发病以来饮食、睡眠、二便正常。,既往史：高血压病10年，血压最高210/110mmHg，现服用“拜心同”，血压控制在140-150/90-95mmHg。2年前曾患脑梗死，当时表现为右侧肢体无力，经治疗后好转，遗留右上肢轻度力弱，现服用“ASP 100mg Qd”。否认糖尿病、心脏病史。否认肝炎、结核病史。否认重大手术及外伤史。无药敏史。,思 考 题,癫痫发作的国际分类是什么？ 癫痫发作与癔症的鉴别要点有哪些？ 什么是癫痫持续状态？如何抢救？,
